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ESAME ANAMNESTICO IN PSICOTERAPIA

medicina


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Possiamo definire la Psicoterapia qualsiasi terapia che impieghi mezzi psicologici ossia che impieghi il linguaggio (verbale ed extraverbale) che è ciò su cui poggia la comunicazione tra persone.

Si possono distinguere:

-psicoterapia in senso lato che è applicata in modo piu' o meno consapevole in ogni rapporto con il paziente.In questo caso l'intervento del medico deve essere adattato alla personalità del paziente, senza essere plasmato sulla personalità del medico stesso.Perciò ogni rapporto interpersonale ha una componente psicoterapeutica;

-psicoterapia in senso stretto è un mezzo che mira a riequilibrare aree del paziente che creano disagio.

Si articola nella terapia delle nevrosi, delle psicosi, delle personalità border line.

ESAME ANAMNESTICO IN PSICOTERAPIA

Possiamo distinguere innanzitutto le interviste strutturate , che sono costituite da una cartella computerizzata di nome PISA SYSTEM in cui si raccolgono dati omogenei ben confrontabili con altri dati ma che non è mai comprensiva di tutte le situazioni in cui ci si imbatte rischiando di perdere informazioni importanti ;  abbiamo poi le interviste libere, in cui seguiamo la nostra esperienza e quello che il paziente dice rischiando di perdere informazioni che in quel momento non sembrano importanti ma che potrebbero diventarlo. Infine le interviste semistrutturate che prevedono una parte codificata ed una libera anche se bisogna decidere se partire da uno o dall'altra. Quello che serve sapere di una persona per avere idea di come è psicologicamente è indagare su date aree fondamentali :



relazioni sociali

sessualità (se ha il partner, masturbazione, menarca, ecc.): avere queste informazioni permette di conoscere una area importante che attiene a funzione biologica e alla relazionalità con l'altro.

All'inizio di una anamnesi bisogna mantenere una distanza che è professionale , l'uso del camica fa parte della relazione medico paziente così come anche la disposizione di scrivania e sedia  ( l'ideale sarebbe disporle ad angolo retto così che il paziente è libero di guardare dove vuole.

Le aree psicoterapeutiche sono:

-psicoanalitica;

-cognitivo-comportamentale;

-sistemico-relazionale.

Queste aree sono in relazione alla prospettiva con cui si tratta il soggetto:

-fenomenologica (basata sull'osservazione di comportamenti indotti da stimoli);

-psicoanalitica o psicodinamica (in cui l'interesse è incentrato sulla scatola nera della psiche, considerando

                                                          che uno stesso stimolo porta a risposte diverse secondo il soggetto:

                                                          perciò l'oggetto della psicoanalisi sono le rappresentazioni mentali e il

                                                          linguaggio , verbale ed extraverbale ,è lo strumento di indagine);

-sistemico-relazionale (basata sullo studio di una persona inserita in una comunità, studiando le regole della

                                        interazione tra queste).

Modello psicodinamico

Questo è il modello adottato da Freud.Egli in un primo momento ipotizzò il

Modello topico: in cui considerava la vita psichica divisa in tre parti, il conscio, il preconscio e l'inconscio.il materiale psichico si distribuisce in queste tre aree.Il passaggio da conscio ad inconscio è determinato dal meccanismo di rimozione operato dalla censura; la rappresentazione inconscia torna alla coscienza trasformata da meccanismi di difesa che la rendano accettabile a quest'ultima.La modifica del contenuto si rende concreto in tre situazioni due delle quali della vita normale quotidiana (lapsus o ricordi mancati e i sogni) e i sintomi, appartenenti alla psi 818i84i copatologia, nevrotici o psicotici.L'inconscio si manifesta tramite il sogno , le associazioni libere e gli atti mancati. Il sogno è per Freud l'appagamento(camuffato) di un desiderio (rimosso). Nel sogno Freud individua 2 contenuti: il contenuto manifesto (cosa abbaimo sognato) ed il contenuto latente ( il vero significato del sogno, le manifestazioni dell'inconscio). Scoprire il contenuto latente è compito dell'analista che si aiuta con le ASSOCIAZIONI LIBERE e l'interpretazione degli ATTI MANCATI. Di norma il paziente ( con le associazioni libere) è invitato a raccontare il sogno( o particolari avvenimenti scelti dall'analista) senza nessun tipo di censura , liberando la mente da ogni costrizione , dicendo spudoratamente tutto quello che gli passa per la mente, spetta all'analista creare un percorso logico in quel che il paziente dice. In base a ciò che il paziente racconta, applicando il principio del determinismo psichico ( secondo cui tutto ciò che noi facciamo è determinato da una causa , molto spesso rintracciabile nell'inconscio), l'analista attraverso l'interpretazione coglie alcuni aspetti dell'inconscio che il paziente involontariamente si lascia sfuggire. Per far ciò si aiuta con gli ATTI MANCATI che Freud considera riflessi dell'inconscio sui quali l'analista può fare ipotesi.Secondo questo modello riportare alla coscienza a causa della guarigione dal sintomo, tuttavia questo tende a ripresentarsi.Nel modello topico Freud creò lo strumento del lettino. L'analista stà alle spalle del paziente sdraiato sul lettino, il paziente ha il compito di seguire il flusso libero dei suoi pensieri e se avesse il medico davanti si distrarrebbe da ciò.Il lettino può piu' facilmente indurre alla condizione di regressione perché è situazione simile a quella in cui ci si mette a dormire e lentamente ci si lascia andare al sonno.E' anche importante la non conoscenza tra analista e analizzando. Nel modello topico considera anche l'esistenza di due tipi di pulsioni (attitudine ad un comportamento che ha bisogno di un'integrazione che deriva dalle informazioni provenienti dal mondo esterno) di fondo cioè la pulsione di sopravvivenza e la pulsione libidica.

Modello strutturale: Il modello strutturale rappresentava un'evoluzione del modello topico, superato perché non spiegava alcuni fatti clinici quali la compulsione a ripetere e i sogni d'angoscia.Questo modello fu enunciato nell'opera "Io ed Es", In questo modello le tre aree si trasformano in tre qualità del mondo psichico, il mondo psichico non è piu' visto diviso in tre aree ma come un insieme di funzioni interagenti tra loro e dalla cui interazione nasce il comportamento del soggetto.In pratica il comportamento di un soggetto, che è espressione del suo apparato psichico, è la risultante delle interazioni tra tali tre gruppi di funzioni: l'es, l'io e il superio. L'ES è LA BIOLOGIA , LE PULSIONI CHE IMPREGNANO INIZIALMENTE IL BAMBINO. In particolare due sono le pulsioni l'EROS e il THANATOS. L'EROS rappresenta la libido , la ricerca del piacere( non inteso solo come sessuale ma come qualunque cosa che dia piacere all'uomo, anche la lettura di un libro); il THANATOS , invece, rappresenta l'aggressività.Bisogna distinguere tra pulsioni e istinto:per ISTINTO s'intende un rapporto automatico tra il soggetto e la realtà mentr la PULSIONE è il risultato dell'influenza della cultura sull'istinto.Freud pensava che il bambino nascesse come una tabula rasa tutto ES e biologia, pulsioni e che man mano che si confrontava con il mondo esterno strutturasse l'IO. Poi dopo il superamento del complesso edipico iniziava a formarsi un altro gruppo di funzioni, il SUPERIO, che si formava attraverso l'introiezione delle norme morali vigenti in quel tipo di società, che divenivano qualcosa d'automatico, inconscio, agendo nel soggetto condizionando il suo comportamento.Sotto quest'ottica la finalità della terapia cambia del tutto perché diviene quella di permettere un equilibrio tra tali gruppi di funzioni. L'ossessivo è colui che ha un IO molto piccolo tra un enorme SUPERIO e un grande ES, perciò gli ossessivi hanno in genere una carica d'aggressività notevole ma si difendono da quest'aggressività ostentando un'estrema gentilezza, cioè attraverso la conversione nell'opposto.Gli ossessivi sono anche caratterizzati da una rabbia eccessiva da cui si difendono, per conversione nell'opposto, con l'isolamento affettivo.Quindi il sintomo è un compromesso tra le spinte del SUPERIO, dell'ES e della realtà. L'IO è la funzione fondamentale dell'apparato psichico perché ha il compito di integrare tutte le spinte dell'apparato psichico, fornendo risposta coerente alla realtà esterna.Le personalità impulsive, invece, sono quelle di persone che hanno un grande ES, un piccolo IO e un piccolissimo SUPERIO. Sono in grado di ammazzare chiunque perché non hanno strutturato norme sociali valide.Lo psicotico è un bambino che schiaccia completamente l'IO con un SUPERIO poco valido; la risposta dello psicotico, a differenza di quella dell'ossessivo, è di rompere con la realtà, non usare piu' le funzioni di giudizio, critica, sensazione, cioè le funzioni dell'IO. Freud pensava che alla nascita il soggetto fosse in una condizione di NARCISICMO PRIMARIO. Il bambino appena nato è uno psicotico nel senso che la realtà interna è tutto; si pensa che il mondo percettivo del neonato è uno in cui non esiste differenza tra me e gli altri; tutto inizia e finisce nel mondo del bambino.Col passare del tempo il bambino comincia a visionare una realtà diversa, inizia ad accorgersi che esiste un altro mondo al di fuori di sé e distingue tra il sé e l'oggetto.Di fronte a delle difficoltà, però, torna in condizione di narcisismo che stavolta si chiama NARCISISMO SECONDARIO. Il Narcisismo secondario è quindi un ritorno ad una condizione che tutti conosciamo alla nascita per un dato periodo, come difesa da una situazione che non riusciamo a reggere.Il NARCISISMO SECONDARIO rappresenta dunque un meccanismo di difesa. Quando i desideri dell'ES vengono repressi dal SUPER-IO nella mente dell'uomo nascono dei sensi di frustrazione.L'IO tenta di superare questa frustrazione proprio attraverso i meccanismi di difesa. Tra gli altri meccanismi di difesa abbiamo l'isolamento che consiste nel togliere la carica affettiva, lo spostamento consiste, invece, nel considerare una data situazione fuori del contesto che la riguarda.La risposta finale in tale modello è la risultante di una complessa operazione che ha come obiettivo il controllo dell'angoscia. In questo modello Freud formula la SECONDA TEORIA DELL'ANGOSCIA. La prima teoria l'aveva, infatti, formulata negli ultimi anni dell'800

Sostenendo che l'ANGOSCIA fosse la conseguenza di un accumulo di sostanze tossiche legate a cattive abitudini sessuali.Lentamente si convinse che nell'angoscia non vi è nulla d'organico, ma che l'ANGOSCIA è il campanello d'allarme che segnala all'IO il livello d'intollerabilità dell'ansia e che deve intervenire per controllarla (II Teoria Dell'Angoscia).Freud si occupò anche d'altre problematiche quale quella del CONFLITTO che egli definisce come la contrapposizione di spinte contrapposte; il conflitto può essere intrasistemico o intersistemico cioè realizzato tra l'IO e l'ES oppure all'interno dell'IO stesso.Le due opere piu' importanti dell'ultimo Freud furono "Inibizione, sintomo e angoscia" in cui riesamina la psicogenesi nella nevrosi, e "Analisi terminabile e interminabile".Quest'ultimo libro è importante perché Freud appare molto pessimista, mentre all'inizio era molto ottimista; sostiene, infatti, che, di fatto, l'analisi di un soggetto non termina mai perché l'analista col suo paziente non deve fare un lavoro finito, non può lavorarci due anni ma è un processo continuo. L'analisi non dura per sempre, ma il paziente deve continuare per conto proprio un lavoro interno iniziato con l'analista. L'adattamento alla realtà è, infatti, un processo incessante. Quando l'analisi diviene un lavoro monotono, non piu' innovativo ma ripetitivo significa che il paziente ha imparato ad usare il metodo da solo e l'analisi può terminare. Così l'analista diventa un'entità interna che continua ad agire anche se non c'è.In quest'ultima opera Freud trova un altro modello derivante dalle sue intuizioni cliniche. L'Io non nasce dal nulla, come aveva sostenuto nel modello strutturale, ma nel neonato sono già presenti i nuclei primitivi di IO e SUPERIO. C'erano modalità primitive di funzionamento che si sarebbero poi sviluppate. Queste osservazioni di Freud furono dimostrate da un ginecologo che studiò la vita fetale con l'ecografia e furono riprese da un discepolo di Freud, Jung, che sostenne la TEORIA DEGLI ARCHETIPI secondo cui noi ereditiamo forme generali di pensiero come ereditiamo il colore dei capelli.Sempre Jung critica il concetto di libido di Freud, la teoria della cultura e psicologia generale, la terapia della psicosi.



All'interno di una diagnosi strutturale si valuta:

-maturazione psicosessuale (vedi avanti)

-funzione adattativi

-controllo delle pulsioni

-formazione delle identità; se e realtà

-relazioni oggettuali

-livello di angoscia

-funzione difensiva

-processo d' interiorizzazione

Maturazione psicosessuale

Secondo Freud lo sviluppo psicosessuale di un soggetto si esplica attraverso quattro fasi fondamentali:

-fase orale: alla nascita il modo di comunicare con l'ambiente esterno è rappresentato dalla bocca, il bambino mette in bocca tutto ciò che ha in mano.Questo perché il processo di mielinizzazione delle fibre nervose avviene proprio da qui e anche per l'importanza filogenetica che esso ha (nutrizione-soppravivenza). Questa fase dura circa un anno.Un bambino che abbia problemi in questa precocissima fase diventerà una persona molto impulsiva, che vomita spesso.

-fase anale: successivamente il mondo del bambino "passa" attraverso gli sfinteri, il che rappresenta un nuovo mezzo di comunicazione con il mondo esterno.Dalle difficoltà di questa comunicazione dipendono, secondo Freud, le difficoltà della vita.

-fase fallica: la femmina che non ha fallo si sente castrata e ha l'invidia per il pene; il maschio che ce l'ha teme di essere evirato; i soggetti fallici sono quelli che si mettono in mostra e vogliono stare al centro dell'attenzione, quelli molto timidi; il problema è se il pene lo mostro o meno, ma sempre intorno al pene.

-fase edipica: individuata la differenza tra maschi e femmina, il bambino prova le prime esperienze di amore; il maschio si orienta verso la madre e la femmina pure, inizialmente, e poi devia. L'importanza che Freud dà a tale dinamica è esageratamente spostata verso la differenza dei sessi; in realtà quello che conta di piu' nella dinamica edipica è non la differenza dei sessi quanto il triangolo; in un triangolo il bambino può poggiare su uno dei due genitori; se invece il bambino ha un solo genitore può poggiare solo su quello.Un bambino di tre anni dipende mani e piedi dal genitore ed ha il terrore che l'altro non ci sia, ha il terrore di contrapporsi al genitore.Se ci fosse una condizione stabile come questa il bambino non potrebbe mai essere diverso dalla fotocopia del genitore; deve essergli identico altrimenti è terrorizzato; la presenza di un triangolo permette al bambino di contrapporsi al genitore e individualizzarsi.In assenza di un triangolo non potrà mai acquisire una sua identità differente da quella dei suoi genitori. In tale visione di Edipo scompare l'importanza prevalente del sesso. I genitori sono i modelli che condizionano i figli a relazionare con un maschio o una femmina.Questa triangolazione è fondamentale; perciò i genitori vanno sempre preservati perché ognuno di noi per il proprio equilibrio ha bisogno di avere dentro di sé tali figure.

Dopo il periodo edipico, nella dinamica in cui, per esempio, il maschio vuole stare con la madre e cerca di eliminare il padre, si passa in una fase di latenza perché improvvisamente il bambino sa che deve combattere con il padre che è assai piu' grande di lui, questo lo spaventa e allora rimuove, per l'ansia di castrazione, i suoi desideri edipici.

-fase di latenza: si verifica verso i 5 anni e in tale fase il bambino a differenza di quel che faceva prima quando tentava di essere aggressivo e contrapposto al padre, adesso si avvicina al padre e cerca di imitarlo( nasce il SEPER-IO).

Secondo le difficoltà che una persona incontra in tale percorso, siano esse genetiche o relazionali, si fissa per molto tempo in date fasi sviluppando difese tipiche di quella fase( in fase orale precose è tipica la scissione).Nella nevrosi, per esempio ,il problema si risolve mediante la regressione a livelliedipici o fallici, cioè piu' elevati.Un esempio di situazione edipica non risolta è quella in cui il bambino si sente escluso dal triangolo genitoriale e da grande avrà il timore di non essere accettato dagli altri; può risolvere questa sua paura spostando la sua paura su un oggetto neutro tipi l'aereo o l'ascensore.Il meccanismo è molto piu' maturo perché indidua una situazione neutra che gli permette di gestire la sua paura.

L'opera fondamentale in cui Freud parla di queste problematiche sono i "Saggi sulla teoria della sessualità" in cui sono introdotti una serie di termini che fanno parte del patrimonio comune: pulsioni sessuali, parziali, le fasi ontogeniche, la costellazione edipica, la libido, le difese. A proposito della libido Freud pensava che il bambino alla nascita fosse un perverso polimorfo, non un essere ingenuo e puro bensì un insieme di perversioni. Nella sessualità adulta tali componenti perverse sono integrate nella pulsionalità. Il voyerista si eccita solo nel vedere e non nell'avere una relazione sessuale.Il sadico per eccitarsi deve picchiare l'altro a sangue, la componente sadica del rapporto, invece, è immaginare questo ma poi avere un rapporto normale; nel rapporto normale è una delle tante modalità per eccitarsi e comunque non è obbligatoria.

Tra gli epigoni di Freud ce nefurono alcuni che si preoccuparono di sviluppare una teoria che era stata piuttosto trascurata , quella della RELAZIONE SOCIALE. Inizialmente il bambino non riesce a distinguere tra sé e l'io, per lui tutti gli altri sono sé stesso, una parte di sé. Il compito evolutivo consiste nell'acquisizione di una separazione tra sé e l'altro da sé, esso è fondamentale per l'equilibrio psichico del soggetto.In tale ipotesi lo schizofrenico è in perenne fase di narcisismo primario in cui la sua fantasia diventa realtà perché non c'è differenziazione tra sé e altro e quello che lui pensa è la verità.Per avere una corretta relazione di natura sessuale bisogna essere necessariamente nella fase di scissione del sé dall'altro da sé, sesso, infatti, significa essere la metà di una parte per cui uno deve essersi separato dall'altra parte di sé.L'innamoramento è condizione assai piacevole ma anche molto regressiva  in cui torniamo alla fusione con l'altro.Quindi in condizioni particolari si può tornare a comportarsi con gli altri in modo fuso come era nell'infanzia ma il soggetto normale è in grado in qualsiasi istante di ritornare in uno stato di indipendenza; ciò che caratterizza la patologia , invece, è il mancato superamento di un dato livello , cioè , lo psicotico funzione sempre come fuso.La regressione è importante perché ci permette di regredire, mescolare le carte e poi trovare nuove relazioni.

Modello cognitivo-comportamentale

L'oggetto di studio è il comportamento osservabile a prescindere dall'attività mentale.La psicoterapia cognitiva è l'applicazione delle scoperte di psicologia sperimentale al problema di aiutare le persone a modificare gli aspetti del comportamento che procurano loro disagio.Per comportamento s'intende  la risultante di spinte , d'informazioni esosomatiche ed endosomatiche, cioè legate alla struttura e ai geni. E' fondamentale considerare che piu' si sale nella scala biologica meno conta l'influenza dei geni e piu' conta l'influenza culturale.Si riconoscono quattro nuclei di matrice socio-culturale:

- teoria dei riflessi condizionati

- teoria dell'apprendimento: ho il modello PROVA-ERRORE secondo cui se metto un topo nella Gabbia di Skinner , che è un labirinto con due uscite di cui una rappresenta il premio e l'altra rappresenta la punizione, dopo vari tentativi il topo impara la strada della gratificazione, però se invertissimo le due uscite si avrebbe una NEVROSI SPERIMENTALE.Perché si abbia apprendimento occorre che a stimolo segua ricompensa e che la variazione di tempo non sia troppo lunga altrimenti si modifica il significato dell'obiettivo.Tra gli altri modelli di apprendimento c'è quello INTUITIVO che non segue il modello prova-errore ma una previsione mentale.

- teoria dell'apprendimento sociale o per imitazione (SOCIAL LEARNING THEORY)

- psicologia cognitiva: il sistema cognitivo è un sistema capace di elaborare informazioni. I cognitivisti sostengono un pattern di pensiero dominante in alcune situazioni patologiche.Prevede un approccio oggettivo al mondo interno del soggetto, alla processazione interna degli stimoli.

Tra le applicazioni cliniche di questo modello abbiamo:




Controcondizionamento: si basa sul principio che essendo i comportamenti appresi possono anche essere disimparati passando da un comportamento nevrotico a uno normale.Possiamo distinguere la Teoria dell'avversione che si verifica, per esempio, nel caso di fobia dell'ascensore.Possiamo far guarire il paziente sostituendo la paura con il piacere del rilassamento. E la Teoria della desensibilizzazione che a sua volta distingue il flooding, tipico del paziente che ha paura dei serpenti e che per superare questa paura è portato in una gabbia piena di serpenti (esperienza reale), e la terapia implosiva in cui al soggetto con la paura dei serpenti si chiede di immaginare che dei serpenti gli scivolino addosso e che ciò abbia azione benefica per lui (esperienza fantastica)

Condizionamento operante: usato per i bambini psicotici e oligofrenici (ex Enuresi notturna).Il paziente immagina la situazione che determina paura in un ambiente positivo.E' basato su ricompensa, autogratificazione o punizione (ex economia a gettoni).Questo trattamento ha dei limiti rappresentati dalla scarsa durata dei risultati, necessità di rinforzi periodici e difficoltà ad avere buoni risultati con persone culturalmente evolute.

Modelling: apprendimento imitativo, è usato per i timidi e gli psicotici.Esistono due varianti ossia l'immissione nella realtà e l' ausilio della fantasia

Ristrutturazione cognitiva

Il modello operativo comprende:

EVENTO-VALUTAZIONE COGNITIVA DISTORTA-INCLINAZIONE COMPORTAMENTALE-COMPORTAMENTO-EVENTO

Compito dei cognitivisti è l' inversione di tale sequenza.

 

PENSIERI PATOLOGICI PER I COGNITIVISTI

-Ingigantimento: piccolo stimolo è percepito in maniera amplificata;

-Minimizzazione: sottovalutare uno stimolo;

-Inferenza arbitraria: trasformare uno stimolo;

-Astrazione selettiva: vedere come assoluta l'unica negatività della nostra vita.

Il trattamento comportamentale ha una durata non superiore ad uno anno e ha come obiettivo la soluzione di specifici e circoscritti problemi.Le strategie utilizzate consistono nella scomposizione dei disturbi psicopatologici complessi in problemi elementari. All'inizio si deve fare una valutazione attraverso indici soggettivi motori e comportamentali o fisiologici.Il risultato che ci si propone è sostituire un comportamento inadeguato con uno adeguato.

Le indicazioni alla terapia comportamentale sono i disturbi d'ansia, la depressione, i disturbi della condotta alimentare, la psicosi, i disturbi di personalità.

Modello sistemico-relazionale e terapia delle famiglie

Questo modello compare insieme alla nascita della teoria dei sistemi, della sociologia e dell'antropologia. L'interesse si sposta dal soggetto all'ambiente in cui vive il soggetto.Un sistema è un ordine dinamico di parti e processi tra cui si esercitano interazioni reciproche.In questo modello l'unica componente osservabile e studiabile è la comunicazione. La comparsa del sintomo segnala la disfunzione del sistema; la comunicazione del sintomo causa il rinforzo del sintomo stesso. Una famiglia si comporta come fosse un'unità con una particolare omeostasi relazionale, che è mantenuta per quanto disadattativo sia. Lo scopo della terapia familiare è di riconoscere modelli nascosti di conservazione dell'equilibrio e aiutarla a comprendere il significato.In quest'ottica non sono privilegiati i contenuti ma i processi che portano ai contenuti. Lo studio della comunicazione si divide in sintassi , semantica , pragmatica . La Pragmatica studia l'effetto che la comunicazione ha sul comportamento.La sintassi studia, invece, le regole tra i segni e la semantica studia le relazioni tra i segni e gli oggetti e quindi il significato dei sintomi. Nel modello sistemico relazionale è presente il concetto di feed-back, la retroazione può essere negativa o positiva.Il feedback negativo è quello che riduce le oscillazioni del sistema; un feedback positivo è invece quello che aumenta le oscillazioni del sistema. Quindi per un sistema valgono i seguenti principi:

-principio della totalità

-principio della non sommatività

-principio dell'equifinalità: in altre parole i risultati di un sistema trovano la loro migliore spiegazione non tanto nelle cause che hanno determinato il cambiamento quanto nei parametri e nelle risorse del sistema, quindi da come il sistema ammortizza ed elabora le info dall'esterno;

-principio della retroazione o feedback: in particolare quelli negativi mantengono l'omeostasi del sistema, lo tengono fermo; quelli positivi, invece, portano a crescita e cambiamento.

La comunicazione ha sempre due livelli: uno della comunicazione verbale, cioè, il livello digitale e uno della metacomunicazione a vari livelli o livello analogico che si mostra non solo nell'atteggiamento corporeo, tono della voce, osservazioni che si possono fare sul contenuto ma anche con i movimenti del corpo, le intonazioni ecc.Il massimo d'incongruenza tra legame verbale e non verbale si ha nel double bind, doppio legame che è caratterizzato dal fatto che si fa comunicazione a livello verbale e contemporaneamente la si rinnega a livello metacomunicativo e la persona cui è indirizzato il doppio legame si trova in una condizione di forte dipendenza emotiva.Ogni volta che c'è una comunicazione c'è una FONTE, che è colui che elabora mentalmente i dati dell'informazione e trasmette via l'apparato vocale, e un RICEVENTE, che riceve attraverso l'orecchio e decifra l'informazione.Lungo tale canale c'è il cosiddetto RUMORE DI FONDO perciò uno degli errori piu' grossi nella comunicazione è presupporre che l'info che stiamo dando sia recepita contemporaneamente dall'altro, e poi l'altro è nel ricevente il pensare che la fonte volesse dire esattamente quel che lui ha capito senza pensare che ci possano essere fraintendimenti.Tutto ciò significa che nella comunicazione possono esserci distorsioni comunicative.

Nella comunicazione valgono i seguenti assiomi:

-non si può non comunicare;

-ogni comunicazione ha un aspetto di relazione e uno di contenuto in modo che il primo classifica il secondo;

-la punteggiatura delle sequenze di comunicazione tra i comunicanti è arbitraria;

-nell'ambito della comunicazione ci sono due tipi di relazioni: una relazione simmetrica, che è quella in cui due persone tendono all'uguaglianza nel senso che entrambi vogliono avere ragione, per esempio, e una relazione complementare, in cui uno ha una posizione up e uno down.La normalità consiste nell'avere flessibilità nel gestire relazioni simmetriche o complementari.

I paradossi sono contraddizioni che derivano dalla deduzione corretta di premesse coerenti; il messaggio paradossale è una richiesta di comportamento fatta a un livello e negata al metalivello.

Per famiglia s'intende un insieme il cui funzionamento e le cui caratteristiche specifiche sono qualcosa di piu' e di diverso dalla somma delle singole caratteristiche e comportamenti dagli individui che la compongono.

Per i terapeuti famigliari quando una famiglia porta un paziente, in genere figlio o coniuge o altro, il terapeuta non pensa subito che il paziente sia malato ma che nella famiglia ci sia qualcosa che non va; il paziente è definito paziente designato, cioè portatore del sintomo, di una disfunzione del sistema famigliare. L'autonomia, l'adolescenza, un matrimonio, una morte in famiglia, anche un cambiamento di lavoro possono essere molto pericolosi per la famiglia.

Il terapeuta famigliare lavora con una famiglia intera che oppone resistenza, perciò lavora con uno specchio; dietro lo specchio ci sono in pratica altri terapeuti, uno o due che guardano la seduta; le sedute spesso sono pure videoregistrate e c'è un citofono.Quando la famiglia inizia a risucchiare il terapeuta, dall'altra parte citofonano e gli indicano che lo stanno tirando dentro e che deve quindi intervenire dicendo qualcosa; infatti, perché ci possa essere un cambiamento reale nel sistema esso deve provenire da un elemento esterno al sistema.Ci sono diversi approcci di psicoterapia della famiglia (modello strutturale, modello strategico, modello sistemico).

Tutti i modelli di terapia famigliare hanno dei punti in comune:

lavorano su sistemi piu'ampi del singolo soggetto malato;

le sedute avvengono a cadenza settimanale o quindicinale o anche mensile;

un ciclo di terapia consta almeno di dieci sedute, perché, pure se la terapia puo' apparentemente non aver funzionato, è importante aver introdotto elementi esterni al sistema che lo abbiano disequilibrato.Se dopo 10 sedute non è accaduto nulla usano una tecnica e cioè quella della dichiarazione d'impotenza .



Modello strutturale

Il maggiore esponente di tale terapia è Salvador Minuchin.Secondo quest'orientamento una famiglia è sana quando i confini sono chiari, per esempio madre e padre sono chiaramente differenziati dal sottosistema dei figli.Minuchin quando i pazienti vanno in terapia valuta come prima cosa i confini e crea una mappa che descrive la struttura della famiglia; partendo da questa mappa ristruttura e ridefinisce i confini e per farlo usa la prossemica, lo spazio, cioè secondo come sono seduti già capisce qualcosa.Quando c'è patologia il problema stà nel fatto che le persone sono emotivamente dipendenti.Esempio di triangolo perverso nella famiglia di un'anoressica.

Modello strategico

Questo tipo d'approccio prescinde da struttura e da ruoli dei componenti e non fa riferimento a nulla di normativo. L'obiettivo di tale terapia è l'individuazione del circuito di sequenze ricorrente e ridefinizione dei termini del problema.Anziché marcare i confini si può cercare di capire quali sono le regole della comunicazione tra i partecipanti alla famiglia e vedere quali sono i disturbi della comunicazione di tale dato sistema potendosi intervenire a tale livello.Si studieranno i modi in cui tali persone si mettono in relazione tra loro.Watslavick mira a correggere la relazione, s'interessa della pragmatica della comunicazione umana.

Modello sistemico

        Prevede di inserire la persona in un contesto con altre persone per capire come

      interagiscono le persone tra loro.

La psicosomatica

Tra le scienze psicologiche che si occupano del problema psicosomatico, la psicoanalisi occupa sicuramente un posto di rilievo: oggetto di questo lavoro è il problema epistemologico del rapporto mente-corpo in psicoanalisi.L'esistenza di un nesso tra psichico e somatico è clinicamente evidente. E' ben noto il fenomeno dell'effetto placebo in medicina, così come è noto che la qualità del rapporto con il medico può modificare l'efficacia di un trattamento farmacologico o anche chirurgico.Se il nesso fra psichico e somatico è certo a livello clinico , non è vero a livello teorico , nel senso che si puo' soltanto constatarne gli effetti positivi o negativi ma non se ne può dare una spiegazione biologica partendo dai soli movimenti psichici osservati né se ne puo' dare una spiegazione psicologica partendo da soli meccanismi biologici.

Questo divario tra clinica e teoria si riflette , sul piano operativo, nella mancanza di un modello che definisca con chiarezza i criteri specifici per operare una diagnosi differenziale.Secondo Brede è possibile rintracciare nella letteratura dei criteri generali per definire "psicosomatici" dei disturbi organici:

1)ASSENZA DI CAUSE ORGANICHE DELLA MALATTIA

2)CRONICITA' DELLA MALATTIA come risposta negativa al trattamento medico-organico

3)LA MALATTIA SEGUE TEMPORALMENTE UNA VICENDA SIGNIFICATIVA PER

   LA BIOGRAFIA DEL PAZIENTE( esperienza di perdita)

4)COMPARSA E DECORSO DELLA MALATTIA VARIANO IN RAPPORTO ALLE

   CONDIZIONI SITUATIVE DELLA VITA(cambiamento di abitazione o del posto di lavoro)

I primi due criteri sono accettati ad unanimità mentre gli ultimi due definiscono 'in positivo' il ruolo dello psichismo nelle patologie organiche , sono però criteri generici perché , da un lato, tutti variano le proprie condizioni situative per il semplice fatto di vivere e, dall'altro, non tutte le persone che subiscono un lutto o cambiano il posto di lavoro manifestano sintomi psicosomatici.

Questi due criteri sono comunque accettati all'unanimità perché esiste una dipendenza del modello psicoanalitico da quello medico nel campo delle patologie organiche : Accade che la psicoanalisi  venga chiamata in causa per gestire un settore che al momento sfugge alla conoscenza medica e, fondamentalmente, per soddisfare un bisogno sociale . Questo ordine di problemi si riflette sulla possibilità stessa di definire la psicosomatica. Infatti nella letteratura specialistica non è possibile trovare un significa univoco per questo concetto . In una accezione ampia essa indica l'unità solistica dell'individuo; secondo questa ottica, non è mai possibile scendire fisico e psichico  per cui tutto è psicosomatico . In una accezione ristretta essa indica la possibilità di individuare particolare fattori psichici o strutture di personalità assunti conme dati eziologici primari della malattia. Il vero problema è che il rapporto mente corpo è un oggetto teorico che non si può definire chiaramente perché manca uno strumento metodologico di definizione

Focalizzando la struttura invece che i sintomi la psicosomatica psicoanalitica si è trovata, sia in passato che attualmente di fronte a vari problemi . Il primo problema è se esiste un'unica struttura di personalità comune ad ogni tipo di malattia psicosomatica .  Il secondo problema è

che ammesso che ci sia una struttura di personalità comune questa è una struttura specifica diversa dalle altre strutture nevrotica, psicotica, borderline?

DISPERSIONE  E INTEGRAZIONE

Winnicott  fu il primo a puntualizzare che per la psicosomatica la vera malattia non è lo stato patologico ma la persistenza della scissione nell'organizzazione dell'IO  del paziente; cioè all'interno della struttura individuale lo splitting  si evidenzia nell'incapacità dello "psichico" di abitare nel "soma" ., all'esterno, d'altro canto, gli specialisti non riescono ad affrontare unitariamente il problema centrale del paziente e ciò amplifica la sua scissione interna . In conclusione la grande frattura tra SOMA e PSICHE risiede nelk modo di concepire la medicina, nel suo modo di funzionare, di essere trasmessa e gestita  . Di fronte a questo stato di cose ci sono due modelli di risoluzione:

Winnicott dice che la soluzione sta nel rifiuto di una rigida e compulsava applicazione della teoria medica basata sulla percezione della realtà oggettiva e nell'auspicare una cooperazione tra lo psicoterapeuta e un medico non troppo scientifico. Ma questa piu'che una soluzione è una provocazione.

Riconoscere ciò che è e partire da ciò che è limitando al massimo il discorso di molti sul fatto che ciò che è , è ciò che non dovrebbe essere( multideterminismo).

Nemiah sostiene che una costellazione di eventi interni conduca ad un percorso finale comune per produrre il sintomo psicosomatico . Warner e Blustein sostengono che un'unica causa è possibile solo nel caso di una " causa necessaria" conosciuta della malattia, per esempio il Bacillo di Koch è agente patogeno della tubercolosi. Nel campo psicosomatico ciò non è possibile perché è noto come una singola causa possa produrre molti effetti e come molteplici causa un singolo effetto. I problemi che la psicosomatica si pone sono estremamente complessi  e secondo i ricercatori canadesi possono essere riassunti in tre domande di fondo:

come i vari fattori di rischio agiscono per produrre il disturbo in una data persona e  attraverso quali meccanismi di mediazione?

 Perché una persona si ammala e un'altra no  e perché proprio in quel momento?

 Perché il tasso di morbilità è piu' alto in un gruppo piuttosto che in un altro?

Da questa situazione si può uscire solo se consideriamo che :

esiste multicasualità dei fattori di rischio

le questioni fondamentali della psicosomatica attraversa i confini dei fattori biologici, psicologici e sociologici

la teoria psicosomatica deve indirizzarsi non solo allo studio delle cause necessarie ma anche di quelle sufficienti, ossia di quei fattori che solo se combinati producono dati effetti

la variabile individuo deve essere compresa tra i fattori di rischio sufficienti

il modello di riferimento non può che essere multideterminato.







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