Dismorfismi spinali in età evolutiva: scoliosi e ipercifosi

medicina

Dismorfismi spinali in età evolutiva: scoliosi e ipercifosi

Nell'età evolutiva l'apparato locomotore è sede di un processo di evoluzione neuromotoria che porta all'acquisizione delle caratteristiche morfofunzionali definite necessarie per l'ortostasi autonoma e la corretta deambulazione. La morfologia e la morfometria di un distretto osteo articolare vanno analizzate sempre in rapporto al genere e all'età del piccolo paziente. Per distinguere le diverse situazioni cliniche si differiscono:

ortomorfismo: la condizione anatomo funzionale rappresentata nel range della normalità, paramorfismo la condizione clinica di non completa maturazione morfologica e morfometrica di un segmento o distretto scheletrico, compatibile con l'età evolutiva del paziente; dismorfismo è la patologia, cioè la deviazione dalla normalità. Una condizione di patologia può essere congenita, ossia generata da un errore genetico, connatale, correlata a una problematica del parto o acquisita su una situazione di primitiva normalità.

Una curvatura del rachide può essere sia posturale e correggersi progressivamente con il tempo sia patologica se nel momento in cui mantenuta per lungo tempo diventa una costante impostazione cifotica. Una curvatura posturale di norma è frequente nei bambini in età puberale ma si modifica fino a scomparire abbastanza rapidamente nella maggioranza dei casi.

La scoliosi è patologia; è una malattia di organo che coinvolge tutta la colonna vertebrale, è una deformità tridimensionale , permanente, non auto correggibile caratterizzata da una deviazione su piano frontale da una lordosi sul piano sagittale da una torsione rotazione su piano trasverso. Viene ad essere quindi un incremento della curvatura cifotica della colonna, che porta i processi spinosi a non essere allineati fra loro. Colpisce popolazioni europee e più frequentemente il genere femminile.

Esistono diversi modi di classificare le scoliosi.

Nonostante le arie classificazioni (tra cui quella che suddivide per l'eziopatogenesi si riconoscono il dorso curvo posturale, l' ipercifosi, malattia di Scheuermann e le vari 242d35c e) si riconoscono due principali gruppi: Scoliosi idiopatiche cioè di natura sconosciuta (probabilmente genetiche?) e può essere definita come una sindrome multifattoriale e che è prevalentemente femminile, e le scoliosi secondarie ( a varie patologie ossee in cui la scoliosi è uno dei segni della malattia) che sono di molti tipi e sono numericamente inferiori rispetto alle idiopatiche (95%). Tra quest'ultime si riconoscono le congenite, genetiche,iatrogene e varie.

In riferimento al esordio dea malattia si possono distinguere la scoliosi neonatale, infantile, prima dei due anni, la scoliosi giovanile, tra i 3 e il menarca e adolescenziale tra i 12 e i 16 anni in corrispondenza dell'accrescimento puberale.

I dati morfologici della scoliosi sono: la direzione, sede (lombare, cervicale, toracica, toraco lobare, cervico toracica), numero di curve (unica, doppia o tripla di cui una è primaria sulle altre), numero di vertebre coinvolte e proprietà della curva (la vertebra apicale è la più distanziata dall'asse della curva e la più ruotata verso la convessità, le due vertebre limiti sono poste agli estremi della curva). Essendo una patologia a carattere evolutivo la scoliosi deve essere riconosciuta, tipizzata e trattata più precocente possibile. La diagnosi di scoliosi si basa sulla ricerca di segni clinici e radiografici. I primi debbono essere quelli che, quando evidenziati, giustificano un approfondimento con i mezzi della radiologia Standard. La diagnosi si basa sempre sulla ricerca di segni clinici peculiari;essa è pertanto basata sulla visita e sulla ricerca di quelle evidenze cliniche che inequivocabilmente ci dicono che la colonna vertebrale è deviata e deformata. E' infatti concetto quasi superfluo da ricordare il fatto che il corpo umano si componga di due parti simmetriche; l'alterazione di tale simmetria può essere causata da differenti ragioni, tra le quali le deviazioni della colonna vertebrale rappresenta un'eventualità ben nota. Molti di questi segni sono di dominio comune e di agevole interpretazione, ma vanno inquadrati correttamente per fornire

loro l'esatto significato diagnostico. Clinicamente si indagano:

i segni probanti cioè la rigidità vertebrale e il dorso piatto; i segni di richiamo ossia i disequilibri che fanno sospettare la presenza di scoliosi tra i quali l'asimmetria delle spalle, la sporgenza unilaterale di una scapola e l'eterometria degli arti inferiori. Quest'ultima si valuta in ortostasi osservando dei punti di repere (in clinostasi si osservano invece l'allineamento delle ginocchia in flessione media, l'allineamento dei malleoli interni). I segni di certezza sono infine il gibbo costale e la depressione corrispondente contro laterale. Il gibbo è la proiezione posteriore delle coste dalla parte della convessità e che aumenta proporzionalmente alla torsione (generalmente a livello della vertebra apicale). Il filo di piombo permette di valutare l'assetto frontale e sagittale del rachide, utilizzando come punti di repere le limitanti delle cifosi e delle lordosi. Una volta accertata la presenza dei Segni Clinici, è giustificata l'esecuzione di un'indagine radiografica, che va condotta a paziente in piedi, nelle due proiezioni ortogonali (antero - posteriore e latero - laterale), effettuata su un supporto (lastra) che possa comprendere tutto il rachide (dal cranio al bacino). Di norma, nella proiezione in antero -posteriore la colonna vertebrale appare rettilinea. Mentre nella proiezione in latero - laterale (assetto sagittale) la colonna presenta delle curve fisiologiche . La presenza di deviazioni della colonna sul piano frontale dovute alla scoliosi si ripercuote anche sul piano sagittale con un'alterazione dell'assetto normale del rachide. In presenza di scoliosi (toraciche e/o lombari) la cifosi toracica e la lordosi lombare possono essere ridotte od anche invertite.
Oltre agli importanti elementi clinici discussi sopra, è possibile evidenziare la reale strutturazione (e rigidità) della curva scoliotica per mezzo di radiogrammi effettuati in flessione laterale, onde evidenziare la motilità (correggibilità) della curva. L'esame radiografico va studiato per evidenziare tutte le componenti della deformità scoliotica: entità della curva; variazioni dell'assetto sagittale; rotazione vertebrale; stadio raggiunto dell'accrescimento. Una radiografia panoramica del rachide in toto in ortostasi frontale e saggitale permette di indagare tali parametri. I gradi Cobb sono la misura del angolo Cobb il quale misura l'angolatura scoliotica sul piani frontale: si tracciano le rette tangenti ai margini delle vertebre limitanti, le loro perpendicolari determinano l'angolo della curva. La torsione vertebrale viene misurata invece mediante il torsiometro di Pedriolle.

L'accrescimento osseo viene valutato analizzando la progressione del nucleo di ossificazione dell'ala iliaca; grazie agli studi effettuati da Risser il quale mise in evidenza che la scoliosi dell'adolescenza si aggrava nel corso dell'accrescimento con ritmi diversi. J. C. Risser, pubblicò infatti sulla prestigiosa Rivista americana Clinical Orthopaedics and Related Research uno studio, che evidenziava come il periodo di più veloce accrescimento vertebrale (e di più rapido aggravamento della scoliosi) fosse caratterizzato dall'ossificazione del nucleo apofisario iliaco.

Questo segno, noto da allora coma Segno di Risser, è agevolmente evidenziabile nei radiogrammi effettuati per la diagnosi di scoliosi (Rx in antero - posteriore in stazione eretta).

La deformità scoliotica non scompare mai, ma tende progressivamente ad aggravarsi. La curva può però essere controllata nella sua evoluzione in particolar modo nel periodo di sviluppo scheletrico, venendo stabilizzata nei suoi valori iniziali di diagnosi o con il massimo migliorato angolare possibile.

Se la ginnastica correttiva per così dire esercita un'influenza dinamica sul rachide, la terapia ortopedica contribuisce a stabilizzare il valore iniziale ed impedirne l'aggravamento angolare ed estetico. L'utilizzo di corsetti ortopedici segue anch'esso criteri clinici e radiografici specifici. L'età di sviluppo somatico del soggetto, la gibbosità, la rigidità del tronco, il bilanciamento laterale del tronco e le alterazioni in lordosi e cifosi cono i criteri clinici, mentre a livello radiologico per applicare un corsetto adeguato per una corretta terapia si valutano l'entità della curva, la sua tipologia, l'età scheletrica, la rotazione vertebrale e l'inclinazione delle coste. I corsetti ortopedici segue anche I corsetti esercitano infatti i loro effetti sulle singole curve applicando su di un asse forze correttive multiplanari. I corsetti inoltre favoriscono la ginnastica correttiva diventando un attrezzo da ginnastica che coadiuva il trattamento chinesiologico correttivo. L'applicazione di un corsetto può essere preceduta da apparecchi gessati, con il quale si tenta di realizzare il massimo della correzione passiva. Questi vengono applicati a tappe nel rispetto della correggibilità e della crescita somatica, vengono poi sostituiti da un tutore ortopedico, la cui azione correttiva riproduce quella del ultimo apparecchio gessato. I corsetti sono di diversi tipi.

Il corsetto tipo lionese ha come scopo quello di mantenere la correzione ottenuta con corsetti gessati ed è stato costruito per riprodurre le forze di correzione. Il preliminare apparecchio gessato definito EDF viene portato per settimane ed a tappe precise. Esso coniuga tre momenti correttivi: la elongazione longitudinale, la deflessione e la derotazione. Ad esso segue il trattamento lionese il quale è definito trattamento poiché si avvale sia di tutori gessati ed ortopedici.

Questo corsetto è indicato per scoliosi sino ai 35-40° (con un gibbo di 20 mm) e deve essere indossato subito dopo l'ablazione del corsetto gessato e mantenuto sino a 12-18 mesi dopo il termine della maturazione ossea, solo cosi potremo avere la sicurezza che le curve siano stabilizzate. E' utilizzato per le scoliosi dell'adolescenza, toraciche, doppie traciche, toraco lombari e lombari. E' importante ricordare che sia per le curve dorsali che lombari una stabilizzazione ottimale dovrebbe essere comunque attorno ai 25°. Il corsetto deve essere portato 24 ore su 24 inizialmente e si procederà allo svezzamento con rimozione parziale progressiva sino al limite indicato. Questo corsetto studiato in Franca negli anni 50 diede poi vita a numerose variati.

Milwaukee è un corsetto definito attivo, dinamico, poiché presume di impedire l'aggravamento o apportare una correzione alla curva scoliotica secondo due azioni fondamentali: di allungamento (allontanamento degli appoggi fondamentali) e coadiuvante in deflessione per l'azione delle spinte laterali. Esso trova indicazione nella scoliosi toracica, toraco - lombare, doppia toracica non grave, senza rigidità strutturale del rachide. Non trova indicazioni nelle scoliosi gravi non strutturate e a livello lombare o toracico superiore a T4 poiché inefficaci diventano le due azioni applicate dal corsetto. Utilizzato per lo più nelle scoliosi infantili, fino ai 5 mesi.

Il corsetto La Padula è utilizzato per le curve basse lombari e dorso lombari fino a 30 gradi Cobb nei quali si ottengono ottimi risultati. Il corsetto è molto ben accettato dal paziente soprattutto dal punto di vista estetico.. L'azione correttiva viene esercitata da un modellamento del fianco dal lato della convessità della curva e da una spinta paravertebrale. Inoltre l'espansione del torace verso l'alto durante l'inspirazione determina una trazione sul rachide. E' bene integrabile con l'effettuazione della cinesiterapia.

Il corsetto di Cheneau è' simile al La Padula e anch'esso è molto utilizzato per le scoliosi lombari o dorso lombari con un gibbo fino a 15 mm. Ha un telaio anteriore in plastica unito al rimanente del corsetto che permette un maggiore controllo dei cingoli "scapolari" (arriva un po' più in alto) e la retro posizione della spalla dal lato convesso delle curve. Ha dei Buchi a livello contro laterale dei punti di pressione. Poco estetico difficile sia da portare che programmare.

Non si fanno mai radiografia con i corsetti indossati possono perciò essere effettuate solo a inizio e fine trattamento. Il gesso nel corso degli anni è stato progressivamente sostituito da vetroresina, e le parti in acciaio ora sono in alluminio. Finestrature, spessore, deterioramento, radio trasparenza, costo, difficoltà d' applicazione e peso sono caratteristiche fondamentali di un corsetto. Il principio sul quale un corsetto si fonda è il fatto che per correggere una curva sono necessarie 3 spinte (1 spinta e 2 controspinte), limite di queste è il 50% del peso del corpo.

Il trattamento ortopedico di una scoliosi superiore a 40° è da sempre l'oggetto di numerose discussioni e prese di posizione soprattutto per quanto riguarda la possibilità di un trattamento ortopedico delle scoliosi che andavano da 40° a 50°. Una curva scoliotica non è proporzionale ai gradi residui al termine del trattamento ma è direttamente influenzata da tre fattori: durata globale del trattamento ortopedico; correlazione appropriata tra la gravità della curva e mezzo correttivo; e una pratica costante, per tutta la durata del periodo terapeutico, di una valida cinesiterapia di supporto. Tutto ciò ci porta ad affermare che, partendo dalla teoria dei sistemi seguendo la quale una postura corretta del rachide è mantenuta da una serie di blocchi interdipendenti a regolazione autonoma, l'azione dei corsetti correttivi non è puramente e semplicemente di modellamento locale, ma quella di "stimolazione meccanica" che, con la attivazione di una catena di recettori di pressione, riesce a influenzare positivamente e per un tempo sufficientemente lungo i blocchi superiori di sistema fino a provocarne un riequilibrio funzionale. Ciò nonostante oltre a un livello di curvatura il trattamento ortopedico si rivela ano e non rimane che un intervento chirurgico

L' Ipercifosi dorsale o dorso curvo nell'ambito dei dimorfismi del rachide l'ipercifosi dorsale occupa un posto di tutto rispetto. È un quadro patologico caratterizzato dall'aumento della fisiologica cifosi dorsale, cioè di quella curva aperta anteriormente con valori angolari che oscillano intorno ai 36º può essere dovuta a patologie: congenite, acquisite correggibili, non auto correggibili, traumatiche e metaboliche. Il dorso curvo è per lo più un paramorfismo dovuto ad un atteggiamento posturale senza alterazioni strutturali, in un quadro di ipotonia muscolare generale. Si manifesta generalmente durante lo sviluppo adolescenziale, in concomitanza con l'aumento della statura. Può svilupparsi per compensare una Iper lordosi lombare. I criteri clinici di valutazione sono molto simili a quelli della scoliosi (età, sviluppo somatico, entità e tipologia delle curva, rigidità della curva al "Bending test"). A i criteri radiologici si aggiunge un'alterazione della morfologia vertebrale (cunei dei corpi vertebrali). Il trattamento vede anch'esso l'utilizzo di un corsetto ortopedico antigravitario chiamato Maguelone, si propone obiettivi di riduzione.
La tecnica, per la disposizione della fascia prende il nome di "Tecnica ", l'effetto è una derotazione, associata ad una deflessione e ad una cifotizzazione. AI paziente, sospeso mediante larghe fasce, viene garantito un buon confort anche se è presente un certo effetto costrittivo della fascia, ed un risultato mediamente ottimale. L'ipercifosi dorsale può essere rigida e dolorosa e accompagnata da una scarsa correggibilità nel caso della Malattia di Scheuermann, la quale Classificata tra le osteocondrosi è una condizione in cui mal di schiena e cifosi si associano ad alterazioni localizzate dei corpi vertebrali. Assente o lieve nelle prime fasi della malattia il dolore diventa più costante con il passare del tempo, accompagnato da una riscontrabile contrattura scolare paravertebrale. La sintomatologia dolorosa e la rigidità vertebrale differenziano questo quadro clinico dal precedente. L'esame radiologico del rachide in proiezione laterale in ortostasi evidenzia un apparente restringimento degli spazi intervertebrali e nelle fasi più avanzate una cuneizzazione dei corpi vertebrali interessati. Quando interessa il piatto vertebrale si rendono evidenti i cosiddetti noduli di Schmorl o ernie intraspongiose o il distacco dello spigolo vertebrale.

La terapia consiste nel porre la colonna vertebrale in posizione corretta per mezzo di corsetti antigravitari fino alla stabilizzazione della malattia, associando un adeguato trattamento chinesiologico volto a tonificare i muscoli a coadiuvare il corsetto nell'esercizio correttivo ed a minimizzare gli effetti negativi del corsetto stesso.