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ASCESSI PERIANALI - FISTOLE, RAGADI ANALI, EMORROIDI

medicina


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ASCESSI PERIANALI

Sono dei processi suppurativi di origine batterica che hanno inizio in corrispondenza di alcune ghiandole che sono situate in un tessuto lasso tra lo sfintere esterno e lo sfintere interno, queste ghiandole si chiamano ghiandole di Chiari-Frommel. Gli ascessi anali, perianali e perirettali tendono a perforare la cute dell'ano e ad aprirsi in una o più direzioni e a questa apertura di questi ascessi fanno seguito quelli che sono poi le fistole perianali. Gli ascessi perianali possono localizzarsi in un punto qualsiasi del contorno anale: anteriormente, posteriormente verso il coccige, lateralmente e questa suddivisione di ascessi e fistole si fa come se l'ano fosse diviso in quadranti (Posizione ginecologica. La regione perineale dove si trova l'ano.Il perineo si divide in 2 regioni :anteriore dove si trovano i genitali e il perineo posteriore dove si trova l'ano.Si considera il perineo come se fosse il quadrante di un orologio: ore6 posteriore, ore 12 anteriore, ore 3 dx, ore 9 sx).Questi ascessi possono localizzarsi in corrispondza della sottomucosa o possono portarsi anche un poco verso l'esterno e quindi abbiamo un ascesso sottomucoso e sottocutaneo. Da un punto di vista anatomico dobiamo sapere che 959e49j ci sono 2 fosse lateralmente al retto ( una fossa ischiorettale: retto-elevatore dell'ano e questi ascessi possono spostarsi verso l'alto e andare ad infiltrare questa fossa che contiene grasso e qualche linfonodo e un'altra più in alto, la fossa pelvirettale), la cui base è costituita dal piano cutaneo.



L a terapia nella prima fase quella di infiltrazione quando ancora non c'è l'ascessualizzazione cioè non c'è la fluttuazione si ricorre agli antibiotici, nel momento in cui c'è la fluttuazione e per fluttuazione si intende il pus che si riflette nel momento in cui si va a premere la zona con le dita, e in questo caso si va a incidere e si mette lo zaffo e progressivamente riducendolo. Per una guarigione di seconda intenzione ci vogliono sempre dei tempi tecnici e impensabile che una fistole coccigea operata possa guarire in 10 giorni, ci vogliono minimo 20-30 giorni.

FISTOLE

E' un ulcera a canale:

-         Fistola completa, in cui c'è un orificio interno e un orificio esterno

-         Fistola cieca interna,ha solo un orificio esterno

      -    Fistola cieca esterna, ha solo un orificio interno

è una comunicazione che c'è tra l'interno (piano mucoso) e l'esterno (piano cutaneo).

In genere seguono gli ascessi perianali. Le sistole possono essere divise in:

-         Fistole intrasfinteriche, all'interno dello sfintere e possono essere sottocutanee o sottomucose

-         Fistole transsfinteriche, dove la fistola attraversa lo sfintere, può attraversare lo sfintere interno od esterno completamente oppure può attraversare solamente uno dei 2. E possono essere transfinteriche superiori (attraversa lo sfintere esterno solamente per raggiungere la fossa ischio rettale) o transfinteriche inferiori (tra sfintere esterno e quello interno), oppure soprasfinteriche (al di sopra dello sfintere).

La sintomatologia è data da dolore, perdita di siero in un primo momento, può infettarsi perché passano le feci e quindi dare degli ascessi su fistole.Possono esserci delle fistole anali complesse e la percentuale di recidiva delle fistole anali è altissima per cui è necessario fare un'indagine che si chiama fistolografia che si effettua con mezzo di contrasto per mezzo di un ago bottoluto introdotto nell'orificio esterno che introdotto permette di visualizzare il percorso della fistola

La terapia è chirurgica, nelle fistole intrasfinteriche la metodica è abbastanza semplice perché basta mettere a piatto la lesione asportando la fistola e asportando lo zaffo; nelle fistole invece transfinteriche bisogna evitare per quanto possibile di sezionare lo sfintere , soprattutto quello esterno, perché può darew problemi di incontinenza, lo sfintere interno lo possiamo anche sezionare. Quando abbiamo delle fistole transfinteriche superiori è necessario mettere un laccio setone in maniera tale che il muscolo viene sezionato gradualmente  facendo una trazione graduale nell'arco di 15-20 giorni e man mano che si seziona si riforma il tessuto posteriormente e quindi non si determinerà in tal modo una incontinenza.

RAGADI ANALI

E' una patologia abbastanza semplice e fraquente, ma abbastanza dolorosa, perché la ragade non è altro che una piccola lesione ulcerativa allungata che si localizza in genere verso il coccige e va a scoprire quelle terminazioni nervose che arrivano a livello perianale, per cui il passaggio delle feci e delle secrezioni delle ghiandole sudoripare e altri tipi di secrezioni che in quella zona ci sono. Lo stimolo continuo di queste terminazioni nervose determina uno spasmo dello sfintere per cui al passaggio delle feci si ha dolore con fuoriuscita anche di sangue. Questo dolore persiste anche alcune ore dopo l'evacuazione, e il dolore è tanto più forte quanto più il cilindro fecale è duro che non fa altro che determinare un'ulteriore lacerazione della mucosa in quel punto e scopre altre terminazioni nervose.

La sintomatologia di questa patologia è determinata dunque da dolore ed è rappresentata dalla contrattura dello sfintere.

La terapia in questi casi è una doppia terapia. C'è bisogno di una terapia medica e c'è bisogno di una terapia chirurgica che consiste nella sezione dello sfintere interno, cioè della muscolatura liscia dello sfintere per cui lo sfintere de contratto si rilascia e quindi la continenza è assicurata dallo sfintere esterno e dal muscolo elevatore dell'ano che avvolge il retto a modi cravatta. La ragade guarisce perché determinando una dilatazione dello sfintere, la ragade si scopre e quindi anche se stimolata non determina più contrazione. Si sono trovate anche altre terapie come le terapie mediche che prevede 2 principi: la massima igiene della zona perianale, per cui l'utilizzo di saponi disinfettanti, dei lassativi per far si che il cilindro fecale non sia duro, ma che ci siano delle feci semiliquide e come terzo punto che spesso si utilizza è l'uso della nitroglicerina a una determinata percentuale, che viene utilizzata soprattutto come coronaro dilatatore, e agisce sulla muscolatura liscia e le arterie coronariche, per cui determina una dilatazione delle arterie coronariche, è una terapia che ovviamente ha una lunga durata almeno per 3-4-5 mesi con una doppia applicazione giornaliera con buoni risultati senza bisogno di arrivare alla terapia chirurgica.

EMORROIDI

Si intende un'ectasia, una dilatazione del plesso venoso emorroidario. E' una patologia molto frequente, la cui eziopatogenesi dovrebbe rientrare in quella delle verici degli arti inferiori, però ci sono anche delle situazioni che favoriscono la fuoriuscita delle emorroidi.

La causa che determina sia le varici che le emorroidi che non sono altro che delle dilatazioni varicose del plesso emorroidario inferiore è caratterizzato da un'alterazione, da una diselastosi della media a carico della vena congenita. Altre cause possono essere determinate da stipsi ostinata, prolungata posizione eretta.

Le emorroidi si presentano microscopicamente come delle dilatazioni fusiformi o ampollari del plesso emorroidario sottomucoso.

Le emorroidi vengono dette interne od esterne. Quando sono definite interne non sono visibili dall'esterno con una visita macroscopica parliamo di emorroidi di I Grado che non si affacciano all'ano. Si parla di emorroidi esterne quando si ha una graduale dilatazione dei pacchetti varicosi, si rilascia la sottomucosa e queste possono fuoriuscire durante la defecazione, però poi rientrano, e in questo caso si parla emorroidi di II Grado. Quando le emorroidi fuoriescono con la mucosa e sono accompagnate da mucosa e non rientrano si parla di emorroidi di III Grado.

L'irrorazione del retto basso è data dalle arterie emorroidarie superiore ( ramo terminale della mesenterica inferiore), media e inferiore ( provengono dall'ipogastrica), quindi questo plesso emorroidario che prende le stesse denominazioni delle arterie e che noi troviamo a livello sottomucoso, nella parte bassa proprio del retto sottoperitoneale, cioè del canale anale per intenderci, sono affluenti delle emorroidarie inferiori.

Nel caso del cirrotico si crea l'ostruzione a livello del sistema portale epatocellulare che determina un'ipoertensione portale che si scarica sulle radici venose che afferiscono alla vena porta.La vena emorroidaria inferiore scarica nella vena emorroidaria media e superiore e anche nella vene ipogastriche, per cui quest'ipertensione portale nel tempo determinerà una dilatazione sacculare o fusiforme delle vene del plesso emorroidario sottomucoso a livello inferiore, per cui avremo delle emorroidi di tipo sintomatico, come le varici esofagee nei pz cirrotici.

Sintomatologia

Dolori, feci sanguinolente, anemia sideropenica nel tempo, perché la perdita di sangue non fa altro che portare ad anemizzazione progressiva, tant'è vero che ci sono a volte pz che nascondono questo problema e improvvisamente si ritrovano con 7 mg di Hb, con sideremia bassa, con un quadro completo di anemia sideropenica ossia un anemia da perdita. Il sintomo principale che da è la perdita di sangue.



Dobbiamo dire comunque che le emorroidi possono andare incontro a delle complicanze:

-         prolasso mucoso che accompagna le emorroidi di III grado

-         trombo flebite emorroidaria, è un'infiammazione a carico del plesso venoso emorroidario , accompagnata ad una trombizzazione, cioè il trombo emorroidario diventa duro, si ingrandisce, è edematoso ed è notevolmente dolente, compare improvvisamente e i pz soffrono. In questi casi la terapia è di tipo medico, ma nulla vieta che si può determinare anche una terapia chirurgica associata che può essere quella della cosiddetta trombectomia, dando un col pettino di bisturi premere e far uscire il trombo in maniera tale da svuotare la vena, favorendo il miglioramento della sintomatologia. Ma oltre a questa terapia esiste anche una terapia medica che consiste in flebotomici,  eparina, anestetici, cortisonici, e una terapia chirurgica delle emorroidi dove bisogna determinare una asportazione di questi noduli emorroidali.

Ci sono 2 metodiche:

-         Metodica di Milligan Morgan più utilizzata,il cui principio è quella dividere in quadranti l'ano e su ogni quadrante ci sono 3 noduli emorroidali: superiore, medio ed inferiore.La tecnica prevede l'isolamento di ognuno di questi noduli, fino a livello dell'ilo emorroidario cioè fin dove da questo nodulo diventa un'unica vena e lì andarlo a legare, lasciando poi al di sotto del piano muscolare a chiudere per seconda intenzione, cioè facendo medicazioni successive, e questa metodica ha dato sempre dei buoni risultati.Però c'è il problema del dolore post operatorio e della guarigione per seconda intenzione che va oltre i 20 giorni.

-         Metodica di Longo un chirurgo palermitano il quale ha avutola cattedra di clinica chirurgica all'università di Vienna. Si va a togliere solamente un tratto di mucosa e sottomucosa del canale anale per cui togliendo quei 3-4 cm, per cui si avrà un avvicinamento dei margini mucosi e quindi i noduli emorroidali rientreranno all'interno dei canali anali con un raddrizzamento dei peduncoli vascolari e quindi uno sgonfiamento dei noduli emorroidali e quindi si ha la guarigione e il riallineamento dei peduncoli vascolari e quindi uno scarico migliore del sistema emorroidario.La sutura in pratica tira su tutto, ossia ,  sia il prolasso mucoso che è collassato e i noduli emorroidari collassati con la mucosa e tirandoli su di 3-4 cm ritornano nella loro sede abituale, cioè a livello sottomucoso in alto, I Grado  di lieve dilatazione e si ha un riallineamento dei peduncoli vascolari, cioè ogni nodulo emorroidario e noi abbiamo parlato di 3 gruppi di noduli, avrà il suo ritorno venoso e quindi si è visto nei a distanza di uno o più anni che non c'è recidiva. Ci sono delle suturatici meccaniche sono quelli strumenti di tecnologia avanzata che non sostituiscono completamente il punto meccanico, ma permettono di fare delle suture a livello intestinale e queste suture sono fatte con dei punti metallici, vengono fatte delle anastomosi, vengono fatte delle resezioni e rispetto alla sutura manuale normale da una garanzia maggiore di tenuta e una reminescenza sicuramente inferiore rispetto alla normalità.Esistono 2 tipi di suturatici:

-         Suturatici lineari, sono quelle volte sistemato si taglia e cuce contemporaneamente

-         Suturatici circolari,fa una sutura rotonda e viene utilizzata per l'anastomosi intestinale

Ma per questa metodica si utilizza la suturatrice circolare,che è la numero 34 e si chiama Pph.

E' una metodica di una semplicità estrema e c'è tutta una preparazione primadi introdurre la macchina. Inanzitutto ci sono dei divaricatori anali che bisogna applicare che vanno a costituire quello che è il cosiddetto canale operatore che si ottiene dilatando al massimo quello che è lo sfintere. Una volta ottenuto il canale operatore si raggiunge lo spazio al di sopra del plesso emorroidario e si fa una borsa di tabacco (è una sutura circolare a livello dell'intestino, con un porta aghi si entra e con un ago si preme mucosa e sotto mucosa e tirando si porta a chiusura di mucosa e sotto mucosa).

La suturatrice circolare ha una testina e questa testina si fa passare oltre la borsa di tabacco, dopodiché si serra la borsa di tabacco, si chiude la macchina, dopodiché si spara e caccia una doppia corona di punti che sutura i 2 margini e contemporaneamente taglia e reseca un cilindro di 3-4 cm di mucosa e sotto mucosa. Questo riporta verso l'alto i nodi emorroidali e il piano mucoso, dopodiché si mettono dei punti di sutura di avvicinamento e l'intervento è terminato, per cui è quasi indolore. La sintomatologia post operatoria dolorosa è quasi nulla, la guarigione è rapidissima e si può riprendere l'attività lavorativa nell'arco di 6-7 giorni.

La diagnosi: esame clinico, rettosgmoidoscopia, colonscopia ecc. Nei pz al di sopra dei 50 anni è sempre consigliabile far fare una coloscopia per escludere che ci siano problematiche di tipo diverso.

MA QUALI SONO LE CAUSE DI PROCTORRAGIA O RETTORRAGIA?

-         EMORROIDI

-         FISTOLE ANALI RARAMENTE

-         MORBO DI CHRON

-         INFARTO INTESTINALE

-         RETTO COLITE ULCEROSA

-         DIVERTICOLOSI DEL SIGMA, DIVERTICOLI DI MECKEL,DIVERTICOLI DUODENALI



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