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PERSONALITA' MULTIPLA

psicologia


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PERSONALITA' MULTIPLA

cENNI GENERALI TRATTI DAL MANUALE "PSICHIATRIA PSICODINAMICA" DI

GLEN O. GABBARD




INTRODUZIONE

Janet e Freud erano perplessi di fronte alla varietà di fenomeni isterici.

Janet postulò che in determinate situazioni le energie nervose che sostengono le funzioni mentali si indeboliscono fino a che certe funzioni si autonomizzano dal controllo centrale. Tale processo è detto processo di dissociazione ed è di tipo passivo. I contenuti mentali esistono in una serie di coscienze parallele (si ha dunque una "scissione verticale").

Freud invece elaborò il concetto di rimozione nel quale i contenuti mentali vengono esclusi dalla sfera conscia. Questo processo è di tipo attivo. I contenuti mentali vengono relegati nell'inconscio dinamico (si ha dunque una "scissione orizzontale").

L'interesse della psichiatria nei confronti della dissociazione decrebbe per molti anni. Solo di recente la letteratura, con l'aumento della consapevolezza della centralità de 434h79e l trauma nell'eziologia e nella patogenesi di molti disturbi, si è sviluppata nell'ambito del disturbo post-traumatico da stress con la crescita esponenziale di scritti sui disturbi dissociativi.   

cenni generali

La dissociazione è soprattutto una risposta al trauma e alcuni sosterrebbero che la maggior parte delle sindromi dissociative sono disturbi post-traumatici.

Secondo uno studio di Ross(1991) il 5-10% della popolazione generale sarebbe affetto da disturbi dissociativi. Alcuni sentimenti transitori di estraneità molto comuni e meno importanti sono la cosiddetta "ipnosi da autostrada", il sentimento di distanziamento, etc.

La funzione primaria dei disturbi dissociativi è quella di funzionare come risposta protettiva rispetto a un trauma paralizzante. Ludwig ne ha rilevato la somiglianza con la morte apparente delle specie animali inferiori. In questo senso tale disturbo avrebbe un valore darwiniano di sopravvivenza: la dissociazione consente una via di fuga da una situazione di realtà terrificante, fornisce un modo per isolare un'esperienza catastrofica, rende automatici dei comportamenti e suggerisce una modalità di soluzioni per conflitti inconciliabili.

Più studiosi hanno osservato una stretta correlazione fra l'ipnotizzabilità di un soggetto e la dissociazione. L'ipnosi è definita da Spiegel(1990) come "una dissociazione controllata provocata in un setting strutturato". Ipnosi e dissociazione hanno in comune la caratteristica della completa adesione a certi aspetti dell'esperienza, mentre altri aspetti vengono esclusi dalla consapevolezza.

I dati confermano che vi è una relazione fra abuso sessuale o fisico nell'infanzia e i sintomi dissociativi. Schematicamente diciamo che in presenza di tali traumi, i ricordi del Sé traumatizzato non possono coesistere con quelli del Sé della vita quotidiana e devono quindi essere dissociati.

 Il concetto di dissociazione è legato ai traumi reali, dovuti ad eventi esterni, mentre quello di rimozione fa riferimento a desideri conflittuali interni (ad esempio desideri edipici).

il disturbo di personalità multipla

Ritenuto inizialmente come un artefatto diagnostico o come una rarità del tipo uno-su-un-milione, rivolsero l'attenzione al MPD ( il Gabbard utilizza intercambiabilmente MPD e DID) inizialmente i mezzi di comunicazione e i libri venduti al pubblico profano. Negli ultimi anni, comunque, è apparsa una letteratura scientifica insolitamente esauriente che ci consente oggi di caratterizzare il disturbo con notevole precisione.

Kluft(1991) definisce l' MPD come una "psicopatologia dissociativa cronica, complessa, caratterizzata da disturbi della memoria e dell'identità. Si distingue dagli altri disturbi mentali per la crescente coesistenza di identità separate, relativamente costanti ma soggettivamente alternanti e per ricorrenti episodi di distorsione della memoria, franca amnesia, o entrambi".

A differenza di ciò che si può vedere nei film, la maggioranza dei pazienti affetti da MPD è molto riservata e preferisce celare i propri sintomi. Anche per questo motivo è molto difficile da diagnosticare tale disturbo. Alla diagnosi vengono incontro alcuni strumenti che ci permettono una prima individuazione di eventuali sintomi dissociativi, come la Dissociative Experience Scale (DES), che dagli studi di Putnam(1991) è ritenuto valido e attendibile. Per una diagnosi definitiva occorrono chiaramente interviste strutturate. I clinici dovrebbero essere particolarmente attenti nel chiedere ai pazienti riguardo a pregressi episodi di amnesia, a distorsioni o errori temporali, a circostanze in cui gli altri hanno raccontato a loro che essi stessi avevano fatto cose che essi non sono in grado di ricordare, a un'incapacità di rievocare eventi dell'infanzia compresi nell'età della latenza (6-11 anni). I pazienti possono anche raccontare di trovarsi in possesso di oggetti che non ricordano di avere acquistato, o di accorgersi di una grafia che essi non sono in grado di riconoscere. Suggerisce anche un MPD una particolare tipologia di allucinazioni visive e uditive. Sono comuni nei pazienti affetti da un MPD delle voci vissute come se fossero "nella testa" e con specifici attributi che spingono con insistenza il paziente stesso ad agire (Kluft 1991; Putnam 1991). Chiaramente questi sono solo pochi esempi.



Secondo vari studi, oltre il 95% di pazienti affetti da disturbo di personalità multipla ha una storia di abuso sessuale e/o fisico. Secondo i dati, su 10 pazienti, ben 9 sono femmine. In media le personalità individuate in un paziente sono 8-10, ma si tenga presente che il valore modale è pari a 3.

Con l'introduzione nel DSM-IV dei criteri diagnostici per il disturbo dissociativo dell'identità (disturbo di personalità multipla) vi è stato un ripensamento sull'assoluta divergenza e parallelismo delle personalità ed è stata introdotta la possibilità di "scontri" e incontri fra di esse. Inoltre si è introdotto il concetto di amnesia. Tale concetto è risultato però molto controverso poiché si è riscontrata comunque la possibilità di ricordi (a doppio senso o a senso unico) e di "amnesie di amnesie".

  Tabella 1  Criteri del DSM-IV per il disturbo dissociativo dell'identità (disturbo di personalità multipla).

A .  Presenza di due o più identità o stati della personalità distinti (ciascuno con la sua modalità relativamente stabile di percepire, relazionarsi e considerare l'ambiente e il Sé).

B .  Almeno due di queste identità o stati della personalità assumono alternativamente il controllo del comportamento della persona.

C .  L'incapacità a ricordare importanti informazioni personali è decisamente eccessiva per poter essere spiegata come una normale dimenticanza.

D .  Non è causata dagli effetti diretti di sostanze (ad esempio, amnesie temporanee o comportamento caotico durante l'intossicazione alcolica) o da una condizione generica di interesse internistico (ad esempio, epilessia parziale o complessa)

(Nei bambini i sintomi non devono essere attribuibili a giochi immaginari o altri giochi di fantasia)

COMPRENSIONE PSICODINAMICA

Qui di seguito esporrò la teoria dei quattro fattori di Kluft(1984), essenziale per una comprensione delle origini di questo disturbo:

1.       deve esserci la capacità di attuare una dissociazione difensiva nei confronti del trauma

2.       esperienze esistenziali traumatiche coinvolgenti, come un abuso fisico e sessuale, superano la capacità di adattamento e le consuete operazioni difensive del bambino




3.       la precisa forma assunta dalla difesa dissociativa nel processo di formazione dell'altra personalità viene determinata dalle influenze plasmatrici e dai substrati a disposizione

4.       non sono di aiuto le esperienze rassicuranti e ristrutturanti ottenute dal contatto con le figure genitoriali o con altri significativi per cui il bambino avverte una profonda inadeguatezza nella capacità di proteggersi dagli stimoli

Da tutto questo si può dedurre innanzitutto che il trauma è causa necessaria ma non sufficiente per sviluppare un MPD.

I concetti di conflitto intrapsichico e di deficit appaiono rilevanti nel disturbo di personalità multipla. Il quarto fattore, la mancanza di figure genitoriali alle quali il bambino possa rivolgersi, fornisce il maggior contributo al deficit nel MPD. In uno studio approfondito di van der Kolk(1987) sul trauma sui primati e sugli esseri umani, egli giunse alla conclusione che la disponibilità di una figura genitoriale rassicurante su cui si può riporre una fiducia incondizionata, quando la capacità di autorassicurarsi siano inadeguate, costituisce il fattore decisamente più importante per il superamento dell'impatto del trauma psicologico. Marmer(1991) ha suggerito che in assenza di adulti che se ne prendano cura, quei bambini che alla fine svilupperanno un MPD devono utilizzare loro stessi (o le loro altre personalità) come oggetti transizionali.

Ganaway(1989) ha esaminato l'autenticità dei ricordi del trauma nel contesto del ruolo svolto dalla fantasia nella memoria.

Per i comportamenti distruttivi e autodistruttivi nei pazienti con MPD si impone una spiegazione psicodinamica. La rivittimizzazione è uno schema di comportamento che i pazienti con un MPD condividono con altre vittime di incesto e di abusi infantili. Spesso i bambini che crescono in famiglie in cui i genitori hanno abusato di loro non hanno delle figure di riferimento rassicuranti a cui potersi rivolgere per mitigare il trauma. In assenza di tali figure, le vittime si rivolgono ai propri torturatori (van der Kolk, 1989) e questo schema di relazione oggettuale persiste una volta adulti (nella ricerca del partner, per esempio). In altre parole, il bambino preferisce rivolgersi ai "malvagi" genitori, piuttosto che vivere nella loro totale assenza.

Un'altra spiegazione dei comportamenti autodistruttivi potrebbe essere nel tentativo di ripetere attivamente ciò che è stato subito passivamente. I genitori che abusano spesso sono stati loro stessi vittime di abusi.

L'autoaccusa è preferibile al pensiero che i "malvagi" siano i genitori (anche perché questo è un modo per mantenere un locus interno).

Vi è stato a lungo un dibattito sulle differenze fra dissociazione e scissione. Mentre la prima sembra interessare soprattutto l'identità e il Sé, frantumandola in più personalità, la seconda sembra operare nel senso dell'oggetto (e quindi in secondo luogo anch'esso nel senso del Sé) scindendolo in valori bipolari di buono/cattivo. Entrambe sono caratterizzate da attive compartimentalizzazioni e da separazioni nei contenuti mentali. Entrambe sono utilizzate difensivamente per evitare contenuti affettivi ed esperienze spiacevoli. Entrambe sono disgregative per la formazione di un Sé armonioso e costante. D'altra parte, differiscono in relazione a quali sono le funzioni disgregate dell'Io. Kernberg(1975) chiarì che, in particolare, il controllo degli impulsi e la capacità di tollerare l'ansia e la frustrazione sono indeboliti dalla scissione. Invece, nella dissociazione, sono interessate memoria e coscienza. Infine, la dissociazione rappresenta un meccanismo di più ampio respiro rispetto alla scissione - nella dissociazione avvengono molteplici divisioni, non delle semplici separazioni in estremi di valenza affettiva polarizzati.

Per ulteriori approfondimenti clinici sul disturbo di personalità multipla, consultare il Gabbard (pag. 284-301)

15 dicembre '00, Prato 

Nicola Megna







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