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MODELLO MEDICO E PSICOPATOLOGIA COME INTERROGATIVO

psicologia


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Modello medico e psicopatologia come interrogativo

Turchi, Perno

Prefazione

Legame tra psicologia clinica e psichiatria.

Inizialmente la psicologia è stata un supporto del sapere medico-psichiatrico, grazie all'introduzione del "Modello Psicologistico": teorie e concetti che si riferiscono alla dimensione non organica e non organicistica delle manifestazioni dell'essere umano.

Per uscire dal vicolo cieco della ricerca di cause organiche:




1.     Potenziamento della nosografia e della tassonomia

a.    Piano eziologico: individuazioni di meccanismi e di cause;

b.    Piano clinico-descrittivo: semplice descrizione delle sindromi mentali.

2.     Utilizzo di teorie sorte all'interno del modello psicologistico: l'aspetto nosologico non consente alcun preciso riferimento alle cause à tassonomia non risolutiva à chiamata in campo della psicologia clinica à studio dei processi psicologici non organici.

Rapporti tra psicologia clinica e psichiatria:

1.     La psicologia clinica ha una posizione ambigua à usa due livelli di realismo a) monista; b) ipotetico. Tenta di avvicinare i due livelli usando il senso comune, quindi senza utilizzare niente di fondato nel senso scientifico. La psichiatria ricorre alla psicologia clinica perché non ha la possibilità di fare ipotesi organicistiche provate à psicologia clinica = alternativa.

2.     Pur avvalendosi della psicologia clinica da circa due secoli, la psichi 757c24h atria la relega su posizioni non sostanziali di solo supporto e quindi ha scarsissima visibilità. Questo non avviene in ambito medico, che è strettamente legato ai progressi delle discipline di cui si avvale e a cui riconosce essenzialità.

3.     Il comportamento è considerato "dato di fatto" à legittima attuare alcune operazioni caratteristiche della prassi medica à psicologia clinica confusa con la psicopatologia. Per la medicina (realismo monista), il disturbo è qualcosa di rilevabile. Spostandosi in psichiatria, l'operazione fatta è di semplice trasposizione, senza alcun aggiustamento: malattia à malattia mentale; patologia à psicopatologia.        

Si trascura che:

a.    I livelli di realismo sono diversi: medico à monista; psichiatrico à ipotetico.

b.    La condizione normale è definita dalle categorie conoscitive à non è oggettiva ma reificata.

c.     L'unico concetto reificato è il comportamento à trovato un oggetto su cui intervenire.

d.    Senza la psicologia clinica, il passaggio medicina à psichiatria non è possibile. Si dimentica che tutto quello che riguarda la psichiatria è ipotetico/concettuale.

4.     La psicologia clinica è completamente vincolata a categorie proprie del modello medico. La psichiatria vincola la prassi della teoria che si sta costruendo in psicologia clinica. Il modello psicologistico è nato sotto il modello medico à ancora vincolato dall'esigenza di produrre spiegazioni precise.

è L'assunzione del modello medico in psichiatria è sbagliato à tentare di svincolare la psicologia clinica dal modello medico.


1. La diagnosi fra psichiatria, medicina e
psicologia clinica: considerazioni introduttive

In Medicina

Diagnosi: dominazione della malattia, cancello lo spazio incerto dell'evoluzione del morbo. Costruisce senso grazie a supporti    a. Segni: identificati oggettivamente dal medico;

                                               b. Sintomi: esperiti soggettivamente dal malato.

Con la diagnosi viene riconosciuto un modello di malattia à individuato lo spazio prognostico à prassi curativa. Non si può curare ciò che non è esattamente riconosciuto.

In psichiatria

Dall'Ottocento, la psichiatria tenta di fornire stessa portata esplicativa delle patologie organiche ai disturbi del comportamento. Ricerca delle cause organiche/psichiche alla base del disturbo psicopatologico connesso.

L'oggetto della ricerca psichiatrica si è spostato dalla mente al cervello à nell'oggetto di indagine

è utilizzo di un modello dei disturbi psichiatrici basato su teorie psicologiche à modello caratteristico delle malattie mediche.

In psicologia

A causa dell'incertezza dell'eziologia dei disturbi mentali, i modelli psicologici continuano a fornire le basi per il trattamento dei pazienti psichiatrici.

2. Genesi della psicologia clinica e produzione di un vincolo

La psicologia clinica ha fornito un appoggio agli insuccessi della psichiatria nella ricerca di cause organiche fin dal XIX secolo, offrendo alternative alle spiegazioni.

Pinel: indagare il campo delle idee e delle passioni abbandonando il meccanismo neurologico ed estendendo alla psicologia l'approccio medico.

a.     Uscita dal vicolo cieco della ricerca di cause organiche ai disturbi mentali;

b.     Maggiore padronanza e capacità esplicative;

c.      Concetto di diagnosi in psicologia vincolato a categorie del modello medico.

Il concetto di diagnosi non è mai messo in discussione à gli è conferita un'esistenza fattuale.

Diagnosi: può indicare ordini di realtà diversi. Diagnosticare qui significa riconoscere quel qualcosa che è nascosto all'evidenza semplicemente osservativa à diagnosi: condizione necessaria per individuare l'elemento che causa lo stato disturbato.

Dall'Ottocento, alla psichiatria strettamente biologica (psichiatria medica) si affianca il modello psicologistico à nuova spinta esplicativa dei processi psicologici. La psichiatria ha potuto usare le teorie psicologiche solo nella misura in cui queste parlassero il suo linguaggio di matrice medica.

La psicologia cercava legittimazione à adesione ai canoni metodologici della visione medica del tempo à mutazione di categorie dalla psichiatria alla psicologia à costruzione/utilizzo di modelli psicologici vincolata all'esigenza di produrre spiegazioni precise.

Mutazione di concetti e metodi da parte di una scienza ritenuta più rigorosa à forma di riduzionismo apparentemente più innocuo.

C'è però la necessità di problematizzare l'assimilazione di certi schemi in altre discipline à sollevare domande sull'adeguatezza e la pertinenza.

Per scartare gli insuccessi in ambito organicista à potenziamento della nosografia e della tassonomia.

Tassonomia: suddivisione di descrizioni in classi à Psichiatria ad orientamento descrittivo.

a.     Le tassonomie non sono rimaste confinate nell'orizzonte psichiatrico, ma sono usate anche in psicologia.

b.     Per la classificazione e la diagnosi dei disturbi psichici di eziologia incerta à uso di psichiatria descrittiva o statica.

c.      Linguaggio usato di matrice medica à errori sul piano teorico e sul piano metodologico.

d.     Adozione del modello medico à improprietà in ambito psichiatrico ma anche in ambito psicologico.


3. Nascita e linee di sviluppo dell'approccio
descrittivista in psichiatria: cenni storici e considerazioni disciplinari

3.1 Introduzione

Classificazione dei quadri morbosi secondo:

a.     Piano eziologico: individuazione dei meccanismi e delle cause. Risultati contraddittori. Conoscenze limitate e difficoltà di una classificazione incentrata sulla prognosi.

b.     Piano clinico-descrittivo: data l'incapacità di trovare cause fisiche nelle malattie, si è proceduto descrizione delle manifestazioni di un disturbo in attesa che si rivelino utili alla scoperta di eziologie precise.

3.2 Da Karl Ludwig Kahlbaum al DSM-III

Kahlbaum: introduzione in ambito psichiatrico del modello descrittivista. Introduzione dei concetti di

a.      Unità patologica o malattia: legame tra sintomatologia, anatomopatologia e eziologia;

b.      Complessi di sintomi: raggruppamenti che andava sistematizzando; distinzione tra complesso sintomatologico e il processo patologico sottostante.

Obiettivo della classificazione clinico-descrittiva:

·         Modo provvisorio di organizzare la sintomatologia à attesa dell'individuazione dell'eziologia; "Disturbo mentale": ciò che non è conosciuto ancora ma di cui si suppone già la natura.

Gli psichiatri tedeschi producono un gran numero di classificazioni.

Kraepelin: sostenitore del naturalismo psichiatrico. Si interessa della diagnosi e dello studio sistematico e obiettivo dei sintomi nella convinzione che prima o poi sarebbe stato possibile evidenziare le cause organiche à opera di sistematizzazione in un campo pieno di incongruenze.

Adolf Meyer: approccio psicobiologico à disturbo mentale come reazione della personalità a fattori psicologici, sociali e biologici.

L'attenzione è sempre più orientata all'aspetto classificatorio à esigenza di una classificazione ateoretica rispetto all'eziologia e promotrice del modello descrittivo.

3.3 Sviluppo del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali

Meyer: importanza fondamentale per l'approccio descrittivista della raccolta dell'anamnesi.

·         Malattia mentale à risposta reattiva, reazione ad una situazione vitale a livello fisico-chimico, biologico e psicologico. Eziologia nel biologico.

·         Esistono nessi causali tra livello biologico e psicologico à indagabili con un unico metodo à empirico analitico (delle scienze naturali).

·         Fondatore dell' "antinosografismo": esponente del filone di ricerca delle tassonomie in base a criteri eziologici à il DSM ha come matrice il modello di Meyer.

o     Nel DSM I: largo uso del termine "reazione" à criteri classificatori su base eziologica;

o     Nel DSM II: abolito il termine "reazione" à prospettiva kraepeliana per le psicosi funzionali + prospettiva freudiana per le nevrosi.

Critiche sempre più forti al modello biopsicosociale à mancanza di progressi nella ricerca à negata la legittimità della medicina a gestire i problemi psichiatrici à ritenuti di competenza sociale, politica e legale.

Crescente importanza attribuita ai trattamenti farmacologici à richiesta di criteri diagnostici specifici e attendibili è adozione di un modello di psicopatologia che desse importanza a ciò che era pubblicamente visibile à eliminazione della terminologia che avesse implicazioni eziologiche non dimostrate.

o     Nel DSM III: presenza di criteri diagnostici specifici per ciascun disturbo mentale à attendibilità diagnostica soddisfacente anche quando il manuale viene usato da operatori diversi.


4. La psichiatria ad orientamento descrittivista

4.1 L'epistemologia descrittivista

DSM-III-R: descrittivo à le definizioni dei disturbi si limitano alla descrizione delle caratteristiche cliniche dei disturbi.

Pinel: annullata la divisione tra fisico e morale. Il pensiero è un prodotto dell'uomo quanto i succhi gastrici à indagabile con il metodo biologico.

4.2 L'approccio "descrittivo" da un punto di vista interno al DSM-III

Non c'è malattia psichiatrica se non nell'elemento del visibile:

1.     Livello di ateoreticità per i disturbi per i quali non ci sia già una causa certa;

2.     I clinici possono concordare sull'identificazione del disturbo, tralasciando le differenti opinioni personali sull'eziologia;

3.     Descrittivo à definizioni dei disturbi limitate alla descrizioni delle caratteristiche cliniche dei disturbi;

4.     Le manifestazioni cliniche sono segni o sintomi facilmente identificabili à inferenza minima da parte dell'osservatore;



5.     La divisione dei disturbi mentali in classi diagnostiche è frutto dell'approccio descrittivista;

6.     Disturbi mentali à sindromi à suggeriscono una sottostante patogenesi, un decorso, un'indicazione di trattamento comuni.

I concetti mutuati dalla medicina (come sintomo, segno, comportamento, malattia, diagnosi) hanno precisi significati, che devono essere rispettati da qualunque disciplina decida di utilizzarli à sottostare ai principi teorici e metodologici della medicina.

Se un termine viene riconcettualizzato à esplicitazione dei cambiamenti e spiegazione del perché si è reso necessario à altrimenti rischi            a. Commettere errori metodologici;

b. "Assunti impliciti": considerazioni che sfuggono alla riflessione metodologica.


5. Il concetto di diagnosi in medicina

Diagnosi: mezzo di discernimento.

In medicina à riconoscere una condizione morbosa. Forma di ricerca scientifica che segue il metodo sperimentale.

Diagnosticare una malattia à decidere in quale clase di un sistema preesistente inserire i dati sintomatologici.

5.1 I concetti di segno e sintomo nella diagnosi medica

Sintomatologia: insieme degli elementi su cui il clinico basa il ragionamento diagnostico.

a.      Manifestazioni spontanee;

b.      Rilievi effettuati dal medico sul paziente.

Segno: manifestazione obiettiva di una malattia à qualsiasi elemento percepito dal medico.

Sintomo: sensazioni soggettive provate dal paziente. I resoconti del paziente sono infalsificabili à incerti, ambigui. Il sintomo ha funzione indicatrice.

Il sintomo può essere correlato al segno.

Double: per cogliere i sintomi basta l'uso dei sensi del paziente, mentre la conoscenza dei segni è il prodotto del pensiero e del ragionamento.

Foucault:         a. Sintomo: forma in cui la malattia si presenta. Consente di designare uno stato patologico, un'essenza morbosa e una causa prossima.

                        b. Segno: identificato con lo stesso sintomo, ma ciò che lo distingue è il ragionamento sottostante.

 

Barthes:          a. Sintomo: fatto morboso nella sua oggettività e nel suo discontinuo.

                        b. Segno: sintomo supplementato dalla coscienza organizzatrice del medico.

5.3 Il referente empirico della diagnosi: un fondamentale punto di convergenza fra le concettualizzazioni esposte

Diagnosi: forma di ricerca scientifica à metodo scientifico.

Deve essere quantificabile e verificato empiricamente.

·         Segno: necessità del medico di ancorare il procedimento diagnostico alla possibilità di una verifica oggettiva che sarebbe impossibile limitandosi all'osservazione dei sintomi riferiti dal paziente.

Sintomo: ciò che viene riferito dal paziente con il linguaggio del senso comune à sempre colto indirettamente.

Segno: ciò che il medico riconosce senza l'interposizione del linguaggio secondo un metodo preciso.

Tutto il procedimento diagnostico si svolge quindi dalla parte del ricevente (medico).

5.4 L'organizzazione della sintomatologia: peculiarità teorico-metodologiche del concetto di sindrome in ambito biomedico

·          Sindrome: raggruppamento e collegamento con nessi causali di segni caratteristicamente associati ad una malattia, che costituiscono un quadro sufficientemente specifico della malattia stessa. Il raggruppamento è codificato e catalogato dalla patologia medica.

·          Complesso sindromico: raggruppamento e collegamento con nessi causali di segni che il clinico compie caso per caso.

Malattia ≠ Sindrome: a. Malattia: intera sequenza causale di fenomeni (eziologia - segni.)

                                    b. Sindrome: gruppo di fenomeni patologici che si presentano associati e che sono legati da un nesso fisiopatologico. Eziologia sconosciuta.

5.5 La spiegazione in medicina teorica e clinica

Spiegare: analizzare classi di eventi e individuare leggi che li governano, allo scopo di ridurre la problematicità dei fatti osservati.

Spiegazioni in clinica:

a.     Spiegazione fisiopatologica: esaminare i segni e provare a riconoscere i legami fisiopatologici che li collegano attraverso l'analisi delle cause di singoli fenomeni morbosi.

b.     Spiegazione nosologica: riscontro di alcune caratteristiche delle cause dei segni che conferiscono un aspetto comune al quadro morboso. La spiegazione fisiopatologica in questo caso è già assodata e non è necessario cercarla.

Spiegazione scientifica à enucleazione di leggi causali à eziologia.

Compito del clinico: a) identificare e b) eliminare le cause specifiche della malattia.

Per porre una diagnosi il clinico compie azioni di collegamento di segni secondo nessi causali dedotti da leggi della fisiopatologia per dare luogo a complessi sindromici.

Leggi della fisiopatologia à nessi causali à collegamento di segni à complessi sindromici à diagnosi.

5.7 Cenni d'epistemologia medica

5.7.1 La Evidence-based medicine e l'irrealizzabilità di una descrizione fattuale dei fenomeni "medici"

Evidence-based medicine: medicina basata sull'evidenza (EBM).

Evidenza clinica: risultati della ricerca rilevante dal punto di vista clinico.

Evidence     à       1. Evidenza: ciò che non può essere sottoposto a dubbio;

                             2. Prova: qualsiasi elemento che dimostri l'autenticità di un fatto.

5.7.3 Storia del concetto di evidenza

·         Ludovico Geymonat: i matematici usano la nozione di "evidenza" come fondamento della geometria per circa 2000 anni.

·         Stoici ed Epicurei: evidenza = presentarsi sensibile di un oggetto come tale.

·         Cartesio: evidenza = idea che si presenta alla mente come chiara e distinta.

·         Bacone: la ricerca deve sempre partire dall'esperienza, che consiste anche nella dimostrazione della verità.

Evidenza razionale ≠ evidenza sensibile.

·         John Locke: due forme di evidenza à una proveniente dalle percezioni (idee semplici), l'altra dalle idee complesse, ottenute per ragionamento.

·         De Condillac: riduce le due fonti della conoscenza individuate da Locke in una sola: la sensazione. Anche le idee complesse avrebbero un'origine sensibile à tutte le operazioni dell'anima sono la sensazione stessa trasformata in diversi modi.

L'idea di Condillac diventa la filosofia dominante in scienza e in medicina durante il XIX secolo.

5.7.4 Il concetto di evidenza e la nozione di fatto in ambito scientifico

Fatto scientifico à elemento fondamentale della conoscenza scientifica.

Dal XX secolo si vuole approfondire meglio la natura dei fatti scientifici à relazione tra fatti descritti e la realtà che veniva descritta.

Popper: il concetto di tabula rasa imposto allo scienziato sarebbe inutile à l'osservatore non gioca un ruolo passivo è propone il metodo ipotetico-deduttivo: lo scienziato si colloca in una posizione attiva e disincantata.

5.7.4.1 L'indissolubilità fra osservatore e osservato e la necessità della teorizzazione in ambito medico

Secondo Popper una mente senza alcun pregiudizio è una mente vuota. Il clinico non vedrebbe niente se non avesse un'ipotesi già in testa per raccogliere e interpretare i sintomi.

I fatti in sé non significano niente finché non vengono conosciuti. Sono fatti (creati) dagli scienziati e costituiti dagli strumenti degli scienziati, cioè dai concetti e dalle teorie à mai conoscibili al di fuori.

Fatto: ente teorico, non definitivo, di cui si predicano attributi e relazioni che figurano entro precise teorie, che mutano à anche i fatti mutano.

Diagnosi: ri-conoscimento socialmente costruito.

La prassi diagnostica rispecchia lo stato delle conoscenze e l'orientamento spirituale di un dato periodo.

Rapporto tra fatti e teorie nelle scienze:

1.    Fatti inseparabili dalle teorie. I dati sono tali solo alla luce di interpretazioni teoriche e devono essere reinterpretati.

2.    Teorie: modi con cui sono visti i fatti ≠ modelli confrontati con la natura.

3.    Linguaggio: sempre metaforico.

4.    Significati: determinati dalle teorie à il valore dipende dalla coerenza teorica più che dalla corrispondenza con i fatti.


6. Definizione dei concetti utilizzati dall' approccio "descrittivo"

6.1 Premessa

I modelli teorici psichiatrici di cui si può disporre hanno un sostrato concettuale comune MA permettono differenti modalità per configurare i concetti di "disturbo mentale" e "eziologia".

DSM-III:   a. Adotta un approccio descrittivista à disturbi descritti con le loro caratteristiche cliniche.

b. Sostiene una posizione di ateoreticismo à l'inclusione di teorie eziologiche ostacolerebbe l'uso del manuale da parte di clinici di diversi orientamenti teorici.

c. Applica il modello biopsicosociale à le cause dei disturbi risiederebbero in fattori psicologici, sociali e/o biologici.

è modello medico à pur dichiarando un approccio ateorico, esiste una ricerca di eziologie per ogni disturbo

DSM-IV: proposto un sistema multiassiale à cogliere la complessità delle situazioni cliniche, pianificare il trattamento e prevedere l'esito. La raccolta dei dati osservativi è indirizzata alle dimensioni biologica, sociale e psicologica.

6.2 Diagnosi e approccio descrittivista

In psichiatria non esiste la parte oggettiva del procedimento diagnostico à non esistono segni obiettivi o esami strumentali à solo colloquio clinico + raccolta anamnestica.

6.2.1 Il concetto di sintomo in ambito psichiatrico

DSM: manifestazione soggettiva di una condizione patologica. I sintomi sono riferiti dall'individuo affetto piuttosto che osservati dall'esaminatore.

Giovanni Colombo: singola espressione, segno di alterazione, disfunzione sul piano psichico, fisico o comportamentale.

Ludwig: rappresentazioni delle lamentele soggettive; immagini adottate dal paziente à dipendono dalla cultura, dall'intelligenza e dalla capacità di simbolizzazione di chi li riferisce.

6.2.2 Il concetto di segno

DSM: manifestazione obiettiva di una patologia. I segni sono osservati dall'esaminatore piuttosto che riferiti dall'individuo affetto. Sono reperti oggettivi.

Cassano: dato che il medico rileva oggettivamente all'esame obiettivo.

Ludwig: i segni hanno precedenza riguardo ai sintomi à riflettono le manifestazioni dei processi patologici e non sono inficiati da sovrastrutture culturali e psicologiche

6.2.3 I "disturbi mentali" ovvero le sindromi psichiatriche



Disturbo mentale: sindrome o modello comportamentale o psicologico clinicamente significativo, associato a disagio, disabilità, aumento del rischio di morte, di dolore o di disabilità à riduzione della libertà.

Qualunque sia la causa à considerato la manifestazione di una disfunzione comportamentale, psicologica o biologica.

Sindrome: raggruppamento di segni e sintomi con frequente concomitanza à suggerisce comuni patogenesi, decorso, familiarità e indicazioni di trattamento.

Ludwig: l'associazione tra elementi diagnostici, il loro comune decorso e la loro presunta base eziologica sono elementi che devono ancora essere dimostrati.


7. Modello medico e approccio descrittivista in psichiatria: comparazione e riflessione sui concetti di sintomo, segno, sindrome

7.1 Comparazione e riflessione critica

Segno à empiricamente rilevabile (falsificabile, oggettivo)

Sintomo à soggettivamente esperito (infalsificabile, soggettivo).

Se lo psichiatra non tiene conto della distinzione, è carente di rigorosità metodologica.

7.1.1 Empiricamente verificabile versus "oggettivo": dal modello medico alla psichiatria ad orientamento descrittivista, analisi del concetto di segno

Soggettivo à resoconti che la persona da di sé, non visibili, infalsificabili.

Oggettivo à ciò che viene osservato dall'esaminatore.

COMPORTAMENTO: ciò che viene osservato in psichiatria dall'osservatore à segni?

Operazionalizzazione del concetto di segno à comportamento come oggetto quantificabile, empiricamente verificabile al pari di un arrossamento cutaneo o una variazione della pressione arteriosa.

È l'assunzione del modello medico a legittimare lo psichiatra a entificare un comportamento.

Nel corso del procedimento diagnostico, dei comportamenti vengono selezionati e riconosciuti come appartenenti ad una determinata sindrome.

è Notevoli errori metodologici + infrazioni epistemologiche.

7.1.2 I comportamenti "del medico" e il comportamento sociale: una possibile fonte di confusione

Comportamento medico: serie di fatti oggetti a causazione, catena di eventi casualmente connessi. Indipendente dal contesto socio-culturale.

Dipendente dal contesto fisico-chimico.

Spiegato in riferimento ad un orizzonte di normatività biologica.

Comportamento medico à comportamento sociale è ricodificazione totale del concetto di comportamento, ordini di realtà non confrontabili.

In medicina il comportamento è tale in relazione alla pre-comprensione dello stesso. È un oggetto o un evento inquadrato da una teoria.

Il descrittivismo psichiatrico pretende di fornire descrizioni neutrali à costringe le precomprensioni/teorie. I comportamenti che lo psichiatra riconosce non sono tali grazie a proprietà appartenenti al comportamento stesso, ma sono riconosciuti in base alle conoscenze possedute dallo psichiatra.

Psichiatra à interprete che in virtù di particolari preconoscenze può riconoscere significanze, vissuti e comportamenti.

L'oggetto su cui lavora lo psichiatra è un fenomeno già configurato, è già dotato di senso.

Il DSM-III-IV nega la dimensione di precomprensione à pretende di rilevare attualmente comportamenti à comportamenti = fatti à spaccia per scientifico asserzioni di senso comune.

7.1.3 Comportamento e funzioni biologicamente possibili

Il medico separa durante l'anamnesi notizie biologicamente possibili e notizie biologicamente impossibili à (pre) conoscenze del medico = teorie di cui dispone.

Il criterio di possibilità/impossibilità biologica è oggettivo e indipendente dal contesto à teorie fisiche, chimiche e biologiche.

Può un comportamento sociale essere biologicamente possibile o impossibile?

Non esistono leggi fisiche che spiegino cosa possiamo o non possiamo fare/agire à non ci sono comportamenti sociali possibili o impossibili in senso strettamente biologico. Comportamenti biologicamente intesi e comportamenti socialmente intesi NON sono appartenenti alla stessa realtà concettuale à non confrontabili.

Quesito mal posto.

Errore concettuale dello psichiatra: trasposizione delle categorie e delle competenze mediche facendo passare per deviazioni da norme biologiche ciò che primariamente si configura come deviazione da norme prescrittive à in genere gli elementi sintomatologico sono atti che hanno infranto il codice etico-morale di una certa cultura à allarme del senso comune.

Comportamenti trasgressivi delle norme sociali à sottratti dalla realtà quotidiana à tradotti in un discorso solo formalmente medico.

7.1.4 La "mente" in psichiatria come alter ego dEl corpo biologico in medicina

Referente empirico         In medicina: il corpo.

                                         In psichiatria descrittivista: la mente.

In medicina le malattie sono classificate in riferimento a:          a. Organo coinvolto;

                                                                                        b. Eziologia.

In ambito descrittivista, con il termine "disturbo mentale" la sede anatomica è individuata nella mente.

Per la psichiatria, individuare in un sito la causa o la sede delle psicopatie ha la ragione paradigmatica che le consente di usare i fondamenti del modello medico.

Ma la mente non è un locus fisico à è una metafora.

Malattia + mentale à non ha senso. L'aggettivo mentale nega realtà alla malattia à copertura per l'impossibilità di constatare l'organicità causale del disturbo.

Lo stesso vale per i comportamenti à il comportamento NON ha sede, anche se si realizza attraverso la dimensione biologica, ha un orizzonte tutt'altro che naturale.

Assenza di un corpo in cui si possa operare nel rispetto del criterio di falsificabilità à caduta del confine tra soggettivo e oggettivo à in ambito psichiatrico certi fenomeni sono configurati come elementi sintomatologico grazie a decisioni assolutamente arbitrarie.

7.1.5 La caduta del confine fra soggettività e oggettività

Segno (DSM): ciò che viene osservato dall'esaminatore, piuttosto che riferito dall'individuo.

Fonte di altri equivoci: anche ciò che è riferito dal paziente talvolta viene considerato passibile di osservazione da parte di un esperto; chi compie l'osservazione può non essere lo psichiatra, ma un familiare o un conoscente.

Un'espressione soggettiva nel resoconto della persona può trovare un corrispettivo nell'osservazione operata da altri.

Osservazione del comportamento à parte visibile e oggettivamente riconoscibile di ciò che appartiene alla categoria del soggettivamente esperibile ovvero dell'infalsificabile.

In medicina il sintomo può essere messo in relazione con il segno à funzione indicatrice del sintomo; questo non modifica la sostanziale infalsificabilità del sintomo e non permette identificabilità tra dimensione soggettiva e dimensione oggettiva à segno e sintomo rimangono distinti.

è Gravi infrazioni in ambito psichiatrico!

Principio dell'operazionismo. Il DSM adotta il riduzionismo pià estremo à funzionalismo operazionistico radicale à sostituire l'introspezionismo con il behaviorismo à operazioni psicologiche sono tutte osservazioni di comportamenti.

7.2 Il concetto di sindrome fra DSM e medicina

Comportamenti = sintomi à nessun nesso causale.

Sindrome (DSM-IV): raggruppamento di segni e sintomi basato sulla loro frequente concomitanza à realtà frutto della casistica costruita da elementi descrittivi senza riferimento empirico.

Sindrome (Modello medico): insieme di segni collegati da nessi causali dedotti dalle leggi della fisiopatologia à realtà costruita da leggi normologiche e da reperti falsificabili.

La diagnosi dell'approccio descrittivo si fonda su presupposti epistemologici in contrasto con quelli medici.

In medicina, il rapporto causale è solo un rapporto temporale regolare tra eventi empirici.

Osservazione degli eventi à fase sperimentale à formulazione di leggi empirica à perfezionamento delle leggi empiriche in leggi causali à evidenziata la generalità o regolarità degli eventi.

La ricerca deve descrivere e predire, ma non spiegare gli eventi empirici à la predizione esaurisce la spiegazione.

è L'ambito psichiatrico è definitivamente separato dalla possibilità di essere riconosciuto come territorio medico à in psichiatria la previsione permette la spiegazione.

Non è possibile stabilire nessi causali fra comportamenti à DSM III-IV organizza segni e sintomi con criteri statistici à riconfigurazione del termine medico "sindrome" senza spiegare la ricodificazione.

Le etichette (≠ diagnosi), non hanno nulla a che vedere con le sindromi e con le malattie in senso medico. Ciò che si chiama sindrome in ambito psichiatrico non ha niente a che vedere con la sindrome in ambito medico.

7.3 La diagnosi, ovvero il concetto di "disturbo" fra tautologie, contraddizioni, inutili pleonasmi e inconsistenza euristica

Ciò che è stato detto per la sindrome è ancora più problematico parlando di "disturbo".

Inutile pleonasmo à compare costantemente, anche se considerato in clinica il dato di prima osservazione empirica. È stato possibile accertare il fondamento neurologico del quadro clinico pervenendo ad una diagnosi.

Il "disturbo" non ha una rilevanza propriamente clinica, che gli viene invece riconosciuta solo in rapporto ad una dimostrata relazione di dipendenza da una patologia cerebrale.

Tautologico e fuorviante: l'uso del termine "disturbo" porta l'illusione che la categoria in cui il diagnosta ha collocato la persona stia in rapporto causale con la sintomatologia. Scambiare ciò che appartiene ad un piano solo descrittivo (la categoria "diagnostica") con l'ipotetica causa del "disturbo" stesso. Il giudizio che lo psichiatra emette alla fine NON è la causa della sintomatologia, ma un insieme di descrizioni prototipiche.

Non aggiunge alcuna conoscenza al processo diagnostico à non possiede consistenza euristica.

Il processo tautologico à predispone l'osservatore solamente alla previsione dei comportamenti che rientrano nel gruppo dei sintomi previsti. Basandosi sulla letteralizzazione delle etichette non ha alcun riferimento esterno che possa correggere o cambiare la teoria stessa. Lo psichiatra parte da una teoria che vincola la sua posizione di osservatore à presupposti si trasformano in elementi interpretativi della stessa realtà ipotetica entificata.

Errore tautologico: le caratteristiche osservate dallo psichiatra sono individuate come causa della sintomatologia stessa. Tali caratteristiche appartengono al piano descrittivo à individuate sia come effetto causale sia come fonti di causa.

Nella diagnosi medica non ci sono processo tautologico o errore tautologico: la sintomatologia non è usata come fonte causale à rimane l'effetto della causa. In psichiatria la mancanza di una causa certa fa sì che i sintomi divengano causa del "disturbo". Le etichette linguistiche diventano esplicative.

Se il DSM volesse restare fedele al modello operazionistico non potrebbe andare oltre la raccolta dell'esteriorità assoluta del puro e semplice descrittivismo empirico di atomi di comportamento. Proprio la necessità di mantenere una coerenza teorica preclude al DSM la possibilità di ogni autentica valutazione diagnostica.


8. Medicina e psichiatria secondo una prospettiva filologica

Diverse teorie in medicina à diversi modalità di porsi rispetto alla realtà e alla sua conoscibilità.

Paradigma naturalistico = realismo ingenuo, empirico o monista à realtà = dato sensoriale.

Medicina + visione monista: linguaggio del medico = strumento che rispecchia la concretezza dei fenomeni che indaga. Le teorie mediche moniste considerano neutrale l'osservazione.

Medicina monista + altre discipline con la stessa base teorica: Generalizzazioni e concettualizzazioni adeguate a curare e prevenire le malattie.

Dagli Anni Trenta: nuovi modi per intendere il rapporto fra osservatore e osservato in conflitto con gli assunti monisti à costruzioni di nuove strutture epistemologiche à cambiamenti sostanziali.

Il linguaggio non è più considerato specchio della natura à modalità di rappresentazione socialmente costruito e storicamente situata.

Il corpo diventa costrutto teorico = realtà ipotetica à non conoscibile al di fuori delle categorie impiegate per interpretarlo.

Fatto scientifico sempre imbrattato di teoria è realismo ipotetico.

Fatto scientifico à artefatto continuamente rimodellato attraverso costruzioni, demolizioni, ricostruzioni concettuali.

Abbandonare il realismo monista per quello ipotetico = non considerare alcuna descrizione neutrale/fattuale del mondo + abbandonare il principio di verificazione per adottare il criterio di falsificabilità delle teorie.

Concetto di malattia sedimentato durante la storia à repertori discorsivi di senso comune à no criteri scientifici o logici.

Medicina + pratiche sociali à organizzazione della malattia come oggetto sociale e esperienza fissuta.

Tali teorie hanno dato luogo ad una cultura disponibile a tutti à modalità di rappresentazione della malattia.

Grazie a tali sedimentazioni, le persone riconoscono il ruolo del medico/psichiatra à le malattie ci sono à i medici/psichiatri sono degli esperti nel curarle.

Ma la psichiatra NON rispetta le prescrizioni teorico-metodologiche dei concetti medici che utilizza.



L'espansione della psichiatria è legata alla produzione di senso, è in relazione ad un uso retorico del linguaggio medico che ha depositato nei presupposti di senso comune.


9. Costruzione di una scala per la rilevazione degli assunti epistemologici della prassi psichiatrica

Ricerca con soggetti un gruppo di psichiatri per individuare come si siano impossessati dei fondamenti della psichiatria + risolvere le contaminazioni fra il rigore scientifico della medicina e il senso comune.

9.1 Assunti epistemologici e premesse teorico-metodologiche utilizzati per la costruzione della scala

Aspetto epistemologico relativo a:     a. Oggetto della psichiatria;

                                                           b. Criteri di scientificità;

                                                           c. Aspetti metateorici e metametodologici.

Sezione A del questionario: in forma di assunzioni, opinioni sull'impianto teorico-metodologico di psichiatria (ad orientamento descrittivista) e medicina.

Sezione B del questionario: collocazione rispetto a tre coppie di antinomie predefinite nel testo; ciascuna antinomia è rappresentata da due dimensioni che si escludono.

·         Intrapolarità: ciascuna dimensione è antinomica dell'altra.

·         Interpolarità: possibile seguire percorsi coerenti o incoerenti.

       Prima polarità:        a. Cause: individuare determinanti di natura empirica à nessi causa-effetto.

                                     b. Ragioni: stabilire connessioni di ordine semiotico à relazioni di significato.

Seconda polarità:    a. Descrivere: raccogliere il maggior numero di dati rimanendo ancorati alla constatazione empirica.

                                    b. Spiegare: stabilire connessioni tra eventi con leggi e condizioni fattuali.

      Terza polarità:         a. Necessità: condizione senza la quale una questione non è quella questione determinata.

                                    b. Sufficienza: condizione bastevole.

Percorsi di risposta epistemologicamente adeguati:

1.     Cause - Spiegare - Necessità: la ricerca scientifica poggia sul determinismo à la realtà non è caotica, ma costituita da eventi collegati e interdipendenti. La prima fase della ricerca scientifica si occupa solo di descrivere e predire. In una fase finale, spiega le leggi riferendosi ai fattori, introduce un elemento di necessità logica e formula un giudizio di esistenza nei confronti dei fattori che sottendono gli eventi.

2.     Ragioni - Descrivere - Sufficienza: le ragioni definiscono come compito della ricerca lo stabilire connessioni di ordine semiotico à non individua relazioni causa-effetto; descrivere significa raccogliere il maggior numero di dati sempre rimanendo sul piano empirico à non interessa la costituzione di principi esplicativi à non prevede necessità logica à è essa stessa dimensione sufficiente.

9.2 Somministrazione e procedure statistiche

400 copie distribuite a psichiatri; 115 restituite; 80 utilizzate per le analisi.

Per tutti gli item è stata calcolata: *frequenza; *media; *deviazione standard; *varianza.

Per gli item 10 e 16/32: analisi fattoriale à indice di concordanza interna.

Per gli item 2/8: coefficiente di correlazione di Pearson à Test_T.

Item 12: codifica manuale delle risposte emerse.

9.3 Analisi e commento dei risultati della Sezione A

Item 9: definizione di segno e sintomo.

La maggioranza degli psichiatri ritiene che "sintomo" sia manifestazione obiettiva di malattia à CONFONDE le due definizioni.

I valori delle medie sono scarsamente polarizzati à non esiste risposta univoca ad un problema teorico e metodologico fondamentale à problemi anche su piano operativo (vedi Item 10).

Item 10: distinzione di segni dai sintomi in una lista di 15 termini.

Gli psichiatri confondono i termini, associando ai segni anche alcuni comportamenti. Ma il segno in medicina rimanda sempre ad una parte del corpo à i comportamenti fanno riferimento ad un universo morale, etico, religioso o filosofico.

Item 11: in che rapporto stanno psichiatria e medicina.

a.      La prima è una costola della medicina e quindi applica gli stessi metodi e persegue gli stessi fini.

b.      La prima è una disciplina specialistica i cui fondamenti e le cui metodiche rimangono autonomi rispetto alla tradizione medica.

9 psichiatri si dichiarano indecisi, MA lo psichiatra ha un curriculum medico, usa un linguaggio medico e il trattamento è generalmente chimico à impossibile essere indecisi.

Valori scarsamente polarizzati à questione irrisolta.

Item 12: in cosa differiscono psichiatria e medicina.

Item a risposta aperta per arricchire le risposte con la rilevazione di categorie utilizzate dagli psichiatri stessi. Rispondere = stabilire/togliere linee di confine.

Vengono reputate differenti nel metodo d'indagine e nell'oggetto indagato, sul versante diagnostico, a livello curativo e di conoscenza eziologica.

Item 13: con il termine "disturbo mentale" generalmente si indica

Item 14: in medicina con il termine"sindrome" si è soliti indicare (cap. 5.4)

a.      Un raggruppamento di segni e sintomi ottenuto secondo criteri statistici;

b.      La causa della sintomatologia;

c.       Un raggruppamento di segni legati da nessi causali e di sintomi.

Item con lo scopo di vagliare le conoscenze degli psichiatri sulle definizioni di due termini fondamentali.

Disturbo mentale: raggruppamento di segni e sintomi con un'ipotesi di connessione causale basati su criteri statistici.

Sindrome (in medicina): raggruppamento di segni secondo un nesso causale, codificato e catalogato dalla patologia medica, con eziologia sconosciuta (al contrario della malattia).

13a: 29 + 6 psichiatri in disaccordo.

13b: 9 indecisi; 11 + 3 d'accordo.

à Cap. 7.3: in psichiatria, il termine disturbo fa illudere che la categoria in cui il paziente è staato collocato sia in rapporto causale con la sintomatologia.

14a: 35 + 11 d'accordo.

à Incertezze conoscitive + mutazione dei concetti dalla medicina senza conoscenza della definizione.

L'unica correlazione positiva avrebbe dovuto esserci tra 13b e 14b à per entrambe la causa è ignota. Invece c'è correlazione positiva anche per le altre coppie à tendenza a considerare uguali le realtà teoriche dei concetti di "disturbo mentale"  e "sindrome".

è Lo psichiatra usa termini medici di cui non rispetta le prescrizioni teorico-metodologiche.

Item 15: i trattamenti chemioterapici per i "disturbi mentali" generalmente agiscono a livello sintomatologico o eziologico?

(Vedi Cap. 7.1.4)

La maggioranza degli psichiatri (82,5%) reputa che gli psicofarmaci agiscano a livello sintomatologico.

Malattia + mentale non ha alcun senso. L'aggettivo mentale nega realtà alla malattia à copertura per l'impossibilità di constatare l'organicità causale del disturbo. La mente è un "luogo" astratto.

Il farmaco non agisce sulla mente (che non è un luogo fisico), ma su SNC e neurotrasmettitori. Si spera di trovare nel cervello la sede delle malattie che per ora si trovano nella "mente".

à Il farmacon non agisce né a livello eziologico (i disturbi sono solo sindromi), né a livello sintomatologico (la mente non è il cervello). Tutte le risposte sono errate e mistificanti.

Analisi fattoriale delle risposte agli item compresi fra il n. 16 e il n. 32

Analisi fattoriale per raggruppare variabili correlate à 2 fattori che individuano un orizzonte epistemologico descrittivista e uno teoreticista.

Gli psichiatri non sono riusciti a cogliere la molteplicità categoriale proposta loro, individuando soltanto i due orizzonti epistemologici.

Siccome le due epistemologie sono irriducibili fra loro, dovrebbe evidenziarsi una forte correlazione negativa, ma invece succede il contrario.

è Confusione a livello epistemologico.

Calcolo delle medie delle risposte agli item costituenti la Sezione A

I valori delle medie sono generalmente centrali à non c'è un'opinione comune sulle problematiche teorico-metodologiche ed epistemologiche à soluzioni opposte quai alla totalità delle questioni.

La maggiore intersoggettività di risposta è nell'Item 31 sulla semiologia, in cui si dice che vista la scarsa rilevanza di reperti obiettivi, acquista significato preponderante il colloquio tra medico e paziente, con il mezzo privilegiato della parola.

L'oggetto d'indagine della psichiatria non è individuale nel corpo fisico, perché si diagnostica attraverso il colloquio ciò che non è direttamente indagabile à lo psichiatra si basa su quanto gli riferisce il paziente = SINTOMO à funzione indicatrice. Ogni sindrome mentale non è che un insieme di sintomi, mentre in psichiatria rappresenta il terreno su cui si basa la diagnosi.

9.4 Analisi e commento dei risultati della Sezione B

a. Per tutte le risposta calcolata la media di ciascuna polarità à confrontando i valori si ottiene una linea di tendenza.

b. Correlazione tra coppie di antinomie -Z evidenziare l'entità della relazione fra tutte le possibili coppie.

c. Test_T per campioni appaiati à confrontati i punteggi medi delle risposte a ciascuna antinomia del Gruppo A (Ragioni - Descrivere - Sufficienza) con la stessa del Gruppo B (Cause - Spiegare - Necessità).

Punto a: Punteggi medi

I punteggi medi sono valori attorno al 3 à giudizio non polarizzato à divisione netta nel gruppo di psichiatri à risposte non omogenee è Soluzioni inconciliabili.

Gli psichiatri non hanno colto le differenze proposte dagli item à ciascun item viene letto attraverso l'utilizzo di categorie epistemologiche non pertinenti.

Punto b: Calcolo del coefficiente di correlazione di Pearson (correlazione tra coppie di antinomie)

Ciascuna antinomia è rappresentata da due dimensioni irriducibili.

Correlazione positiva in 7 item su 8 per le antinomie Cause-Ragioni e Descrizione-Spiegazione. Grave confusione a livello epistemologico à allontanamento da ciò che avviene in un orizzonte medico.

Confusione anche nella prassi. A categorizzazione operata dallo psichiatra parte dalla raccolta di elementi sottordinati per arrivare ad inserire la sintomatologia in una tassonomia precostruito. Questa categoria viene chiamata "disturbo" à scambiare ciò che appartiene ad un piano descrittivo con l'ipotetica causa del disturbo stesso.

Il giudizio emesso dallo psichiatra non è la causa della sintomatologia, ma solo un raggruppamento di segni e sintomi basati sulla loro frequente concomitanza.

è Disconosciuto uno dei principi fondamentali del razionalismo scientifico.

Punto c: Confronto dei punteggi medi delle risposte alle antinomie del Gruppo A con quelli del Gruppo B

Medie di ciascuna polarità si assestano attorno al valore 3 à differenze tra i due gruppi colte solo marginalmente à propensione a collocare il Gruppo A verso l'orizzonte della spiegazione, viceversa per il Gruppo B à orizzonte concettuale opposto.


10. Conclusioni

1.     Analisi storico-epistemologica della psichiatria in quanto dominio medico. La psichiatria nasce come settore disciplinare per lo studio dei disturbi del comportamento con una modalità assimilabile allo studio delle malattie organiche.

2.     Indagine dell'ambito medico. Approfondimento dei concetti medici utilizzati anche dalla psichiatria nell'orizzonte in cui si sono generati à chiarimento del significato metodologico e operativo di ciascun termine. Si è rilevato che la psichiatria non usa i termini con adeguatezza e pertinenza e non rispetta le prescrizioni teorico-metodologiche. La psichiatria svuota i termini del loro significato e li ricodifica, senza però dare alcuna spiegazione.

3.     La medicina è passata dal metodo induttivista al metodo ipotetico-deduttivo, smettendo di considerare l'osservazione il primo movente di ogni indagine.         
La psichiatria invece l'ha mantenuto. Abbandonare i propri presupposti comporterebbe rendere esplicita la fallacia dell'assunzione del modello medico, decretando la propria fine.

4.     In psichiatria i concetti di segno e sindrome sono usati in modo errato, estendendo il segno anche all'universo dei comportamenti.

5.     Il processo diagnostico psichiatrico è tautologico e contiene un errore tautologico. Parte da un insieme di elementi sottordinati per arrivare ad inserirli in una categoria tassonomica (processo induttivo) + correttezza della diagnosi confermata nell'osservazione della sintomatologia stessa (processo deduttivo) à non esiste possibilità di un feedback correttivo. La realtà ipotetica viene entificata, diventando oggettiva.

6.     Con la ricerca (cap. 9) sono state evidenziate le incomprensioni concettuali del campione di psichiatri, che si traducono ad errori operativi. Disconoscono la mutua esclusione fra l'orizzonte esplicazionistico e l'orizzonte antiesplicazionistico à principi del modello medico.
La psichiatria usa un linguaggio solo formalmente medico, ed è proprio l'uso retorico di tale linguaggio ad averne decretato il successo. Il concetto di "disturbo mentale", ad esempio, non ha alcun senso (vedi 7.1.4). La verità del disturbo mentale non è custodita dalla psichiatria, quanto dal senso comune. Il potere della psichiatria infatti le è conferito dalla società
à l'orizzonte in cui si legittima è quello sociale. I modelli esplicativi che propone trovano legittimità e riconoscimento nel senso comune. Le persone non vogliono prove: la risposta data dall'esperto (psichiatra) deve essere vicina a ciò che la gente si immagina, collocando la causa del "disturbo" nella società, nella famiglia, nei valori e in vicende infantili.
La psichiatria quindi si adagia sui successi della medicina e non ha esigenze conoscitive, impraticabili dal suo statuto epistemologico.







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