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Il DSM

psicologia


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 Il DSM descrive le malattie mentali della popolazione USA a beneficio delle assicurazioni che devono calcolare quanto pagare: quindi ha la funzione di mettere dei paletti, a costo di essere tranchant, ed è espressione di una sola cultura.

L'ICD-10 è fatto dall'Organizzazione Mondiale della Sanità e registra le malattie mentali del pianeta terra.

Il Pewzner fa riferimento alla classificazione francese, più vecchia.

La bouffée delirante è una sintomatologia schizofrenica acuta che però il DSM non chiama 'schizofrenia' perché non dura almeno 6 mesi, la chiama disturbo schizofreniforme oppure lo metterebbe nella 'psicosi reattiva breve'

La bouffée designa un episodio che non necessariamente sfocia nella schizofrenia utile per fare diagnosi prudenziali.

Un aspetto contro intuitivo: tanto più lo scompenso psicotico acuto è appariscente, brutale e lontano dalla normalità della persona, tanto migliore sarà la prognosi, se invece l'inizio e più subdolo la prognosi è peggiore, perché è una lenta e potente costruzione di uno stato psicotico, mentre dell'altra si possono raccattare le macerie.



La bouffée delir può essere legata a circostanze della vita, come per es. la psicosi puerperale che riguarda il puerperio sia per l'insorgenza che per il contenuto.1

Importante diagnosticarlo al volo perché scoppia come il fulmine c'è il rischio di infanticidio o suicidio/infanticidio, che si possono evitare con i farmaci.

La classificazione francese divide le forme croniche in:

A) Sistematizzate con un il delirio sistematico, che si dipana tutto intorno ad un tema ed organizzato in uno schema, che sono:

          PARANOIA,

          PARAFRENIA,

           PSICOSI ALLUCINATORIA CRONICA

B) Non sistematizzate

Paranoia e Parafrenia

La PARANOIA insorge in adulto >40 anni (mentre la schizofrenia è una forma cronica NON sistematizzata perché il delirio è tutto sgarrupato) cioè oltre il tempo di insorgenza della schizofrenia, che è intorno al passaggio dall'adolescenza all'età adulta;

il delirio insorge con ORDINE e CON CHIAREZZA,

ed ha l'apparenza di una struttura logica: la persona si costruisce un vero e proprio 'romanzo'. Solo che poi ci si accorge che vi ha fatto un investimento emotivo sproporzionato, e pian piano ci si accorge che magari è anche partito da un fatto reale, ma poi si è instaurata una follia che sta nell'esagerazione quantitativa. La diagnosi quindi non è facile come quando il paz sente le voci, in questo caso si fa più che altro per sfinimento.

La paranoia è lo stadio successivo dell'IDEA PREVALENTE (v. Sims pag.183), che è un'idea che viene sovrainvestita affettivamente (es. Savonarola) e però poi si stacca dalla realtà e diventa in discorso solipsistico.

Altra grande psicosi sistematizzata è la PARAFRENIA, condizione che concilia lo sviluppo di idee deliranti con carattere generalmente fantastico con un buon adattamento sociale (al contrario della schizofrenia: la schiz implica la disgregazione di qualsiasi tessuto sociale). Es.: l'anziana signorina che offre normalmente il tè alle amiche, va a far la spesa, ma è convinta di essere la Regina Elisabetta. Un delirio che mantiene il suo equilibrio narcisistico senza bisogno di mettere in corto circuito la realtà (cosa che invece fanno i paranoici, detti anche 'i deliranti dell'azione' perché tendono a risolvere la persecuzione di cui sono vittima magari con un omicidio, anche se per fortuna sono pochi i casi in cui agiscono).

È proprio un delirio compensativo che parte da un aspetto depressivo e a volte meglio lasciare lì il paz, che del resto non cerca aiuto e a volte viene diagnosticato per caso; spesso nemmeno i parenti se ne accorgono.

Poi ci sono le psicosi allucinatorie croniche non sistematizzate, che sono la schizofrenia.

NON funzionano normalmente: "quando il pc ha fatto un bip strano HO CAPITO che mia moglie era un'aliena".

(digressione sulla doppia diagnosi curata a Napoli da Pipetta o Ripetta. Possibilità che le sostanze agiscano da acceleratore della psicosi -soprattutto anfetamina cocaina lsd- o, al contrario da tappo -eroina-: quando il paz si disintossica parte la psicosi.

La maggior parte degli esordi di qs psicosi avviene contemporaneamente all'uso di sostanze, vista la loro diffusione.

Illogicità dei deliri. Il 1° criterio del DSM dopo allucinazioni e deliri, eloquio disorganizzato, comportamento disorganizzato, appiattimento affettivo, è una nota che dice che se i deliri sono bizzarri, o se le voci sono dialoganti o commentanti basta 1 solo sintomo.

Per bizzarro si intende gravemente illogico.

Oltre a qs restano le nevrosi, che il dsm non chiama così perché vuol essere ateoretico e quindi le spalma nei vari ambiti. Le nevrosi classiche sono l'isteria, la topica???? La nevrosi ossessiva che è l'unica trasposta pari pari nel dsm.

La nevrosi isterica viene distribuita nel DSM (come ben descritto dal Lingiardi cap.14: è un problema di nomi, non che non esista più, anche se effettivamente è cambiata un po') nei

-disturbi somatoformi

-disturbi dissociativi e nel

-disturbo istrionico di P'

I disturbi di P' non ci sono sul Pwz, perché erano molto poco studiati, invece c'è una parte importante sull'organicità: ci sono diverse situazioni cliniche che si manifestano come psichiche e invece hanno cause organiche. Per es. la confusione ha causa organica nel 90% dei casi. Possono essere dovuti a tumori, intossicazioni da sostanze, iatrogene.

Sintomi di tipo psichico possono essere causati anche da ematomi molto lenti a formarsi dopo un trauma cranico passato inosservato.

Le isteriche di Charcot producevano sintomi simili a ql di grande male dell'epilessia: contrazioni tonico-cloniche, morso della lingua, schiuma alla bocca.

Le crisi parziale sono neurologiche, e sono pessimi sintomi, spesso di tumori o lesioni cerebrali.

L'invenzione italiana dell'elettroshock parte dall'idea che schizo ed epilessia siano malattie antagoniste: quando c'è l'una non c'è l'altra, e parte dall'osservazione che quando uno schiz diventa epilettico guarisce dalla schiz. Infatti l'elettroshock è una crisi epilettica indotta e in molti casi (es. gravidanza) funziona ed è applicato moltissimo (ma non in Italia, causa precedenti abusi si fa in sedazione, con il curaro, in modo che lo stimolo si diffonda nei nervi, ma non nel muscolo, x cui non si vede niente. (si mette un laccio emostatico sul braccio per non farci arrivare il curaro e controllare, grazie alle scosse del solo braccio, che si verifichi il processo). Si producono micro danni a carico della memoria che possono essere meno peggio della thp farmacologica.

Paranoia e psicosi paranoide sono termini che si ripetono nel programma d'esame, per indicare:

-nel PWZ come "psicosi cronica sistematizzata"

-disturbo di personalità paranoide

-.

Importante sapere le differenze.

"per es. il disturbo di P' è l'esasperazione di tratti di P' e si forma in giovane età; che delirio troviamo dei dist di P'?

nessuno!!! nella psicosi c'è delirio, nel d 232b17c ist di P non c'è delirio!

Il delirio c'è solo in asse I!

La caratteristica che deve avere un tratto per essere patologico è di essere ECCESSIVO per quantità (poca gelosia fa niente, tanta è un guaio) e RIGIDO fino a non essere coerente con l'ambiente e diventare disfunzionale.

Al max ci può essere comorbilità: un paz aveva dist di P', e poi diventa psicotico.

Lo stesso problema terminologico l'abbiamo con "ossessione e compulsione" che troviamo nel DOC o nevrosi e nel 'dist. ossessivo compulsivo di P'' .

La differenza: nel dist. di P' non ci sono ossessioni! Con le ossessioni vere e proprie siamo nella psicosi. I tratti di carattere "quantitativamente esagerati e rigidi" del dist. di P' sono egosintonici, non compromettono il funzionamento della persona.

Quando invece si sviluppa un'ossessione questa è egodistonica, sta nel DOC di Asse I.

È quindi necessario sapere cosa pensa il paz nel fare quel che fa. (3h in bagno perché? La piastra o solo lavare le mani.)

È più grave quale? Dipende dal parametro che si decide di assumere per 'gravità'. Per es. è considerata psicopatologicamente più grave la psicosi della nevrosi perché i suoi meccanismi sono più distanti dalla 'normalità', mentre tutti siamo nevrotici. Più complicato se si misura sulla base di quanto fa soffrire il paz.: alcune psicosi sono meno dolorose; oppure si può decidere di giudicare in base al nr dei ricoveri.

In genere i disturbi di P' sono considerati meno gravi della psicosi, ma l'altro lato della medaglia è che sono assolutamente cronici.

D: la schizo paranoide è più o meno grave della psicosi paranoica?

R: boh.. io preferirei essere un paranoico, se non altro conserva un rapporto con la realtà, lo schizo invece rompe qualsiasi rapporto con gli altri.

Delirio e Schizofrenia

Dove compare il Delirio oltre che nella Schizofrenia?

"AAAAGH! noOOO! Non c'entra il 'Delirium tremens' dell'astinenza da alcool, quello è uno stato o sindrome confusionale spesso di origine ORGANICA."

Il problema è che l'inglese ha due termini per delirio DELUSION =DELIRIO e DELIRIUM =stato confusionale, mentre in italiano c'è solo delirio = uscire dal solco dell'aratro (latino 'lira').

Qui si parla del delirio = delusion, che è uno dei sintomi cardine della schizofrenia ma non solo. Lo troviamo anche nella depressione, qualcuno ha risposo psicosi, ma è un termine molto generico, tra queste l'abbiamo nelle

PSICOSI FUNZIONALI (vs psicosi organiche)

che dividiamo in

A) Psicosi maniaco-depressiva, in particolare nella depressione - nella fase depressiva di colpa, nella mania di grandezza. v.

B) Schizofrenia

Quello che ci interessa il delirio schizofrenico.

Il Sims lo divide in 2 categorie:

PRIMARIO = incomprensibile

SECONDARIO = a qualche altra patologia (es. il delirio di grandezza nella mania è secondario al tono dell'umore; anche nella depressione magari ci si ammazza perché si delira di avere un tumore. Questi sono congrui al tono dell'umore, quindi comprensibilissimi).

Definizione del Sims: il delirio è una CREDENZA, ma che caratteristiche ha qs credenza ?

Jaspers dice che ne ha 3:

1- sono sostenute con insolita convinzione: è 'non negoziabile', non c'è critica

2- non è riconducibile alla logica

3- spesso le credenze deliranti hanno contenuto assurdo o manifestamente falso

altri autori hanno provato a dettagliare meglio, e nel Sims si trovano 7 elementi, alcuni ripresi da Jaspers:

1- convinzione: delirio è una credenza assolutamente certa

2- l'estensione: non resta limitata ma diventa pervasiva di altri ambiti oltre al contenuto iniziale

3- bizzarria: quanto si discosta dalla cultura condivisa

4- disorganizzazione: in base alla quale si capisce se qs credenza si organizza e acquista coesione (ieri, a proposito del PWZ parlavamo di ORGANIZZAZIONE)

5- la spinta: quanto il paz si sente trascinato ad agire dalla sua credenza

6- la risposta affettiva: il delirio riguarda argomenti di importanza vitale x il paz. sopravvivenza, di chi son figlio, se sono omosessuale. Un autore americano faceva qs differenza tra depressione e schizofrenia: nella depressione c'è un individuo che si osserva e dice:"io sono depresso" invece nella schizofrenia non esiste "io sono schizofrenico". Nella schiz non c'è un punto da cui osservarsi, si è DENTRO la schizofrenia e 'autore dice "la schizofrenia è la malattia dell'io sono"

7- comportamento deviante: quando i deliri vengono agiti.

Il primo che si è cimentato con qs argomento è stato Jaspers; è più difficile che immaginarsi una agorafobia: davanti a un'esperienza nevrotica non proviamo totale estraneità, mentre con il delirio schizofrenico si fa un balzo indietro, come col contadino che "nel momento in cui ho visto quei due bastoncini ho capito che mia moglie mi è infedele": questa logica non possiamo condividerla, anche se sappiamo cosa sono due bastoncini e anche se è possibile che la moglie sia infedele. Nel contatto con uno schizo ci sentiamo respinti da un muro di incomprensibilità, un'impossibilità di immedesimarsi (= non è possibile l'empatia)

Qual è l'origine del delirio? Ronald Laing (pr. leng) nell' 'Io diviso' dice che "si avverte un disgiunzione particolare, un funzionamento che ti lascia disarmato".

Dopo Jaspers, che ha meglio messo in evidenza l'incomprensibilità, Schneider ha fatto un passo ulteriore. Anche lui psicopatologo, fondatore di una scuola a Heidelberg, ha



provato a delineare i vari modi in cui si forma un'idea delirante, e ne ha sostanzialmente distinti 4, di cui i più importanti sono 2: V:!!

la PERCEZIONE delirante e

l'INTUIZIONE delirante.

Schneider si domanda com'è che a una persona viene in mente un delirio (N.B.: non si domanda il perché) e propone 2 strade: l'intuizione delirante assomiglia molto all'ispirazione (es:Manzoni passa davanti ad una chiesa e ha l'ispirazione a rivedere il suo stile di vita) che è un meccanismo normale e aspecifico (non c'è niente di specifico del delirio) (es. in 'A beautiful Mind' alla domanda del collega: "come hai potuto credere a quei deliri" Nash risponde: "perché mi venivano in mente nello stesso modo delle idee che mi hanno fatto vincere il Nobel".

La guarigione avviene in 2 modi una è la critica, la seconda è quando il paz non è più preoccupato dal suo delirio, con cui impara a convivere; non è detto che la prima sia meglio della seconda, che è anche la più comune, statisticamente le recidive sono uguali.

Il meccanismo della percezione delirante (RM si accontenta di ql che dice il Sims, che però non è molto chiaro) è il vero nocciolo duro del delirio PRIMARIO (ql che si trovano nella schizofrenia), secondo Schneider, e consiste nel fatto che ad una percezione esatta il paz collega in un modo che non è comprensibile né dal punto di vista razionale né da un punto di vista emotivo (come invece lo è nella depressione e nella mania) un contenuto di pensiero ABNORME (ed è il caso dei legnetti del contadino che ci stanno coi cavoli a merenda con la fedeltà della moglie). X Schneider caratteristica della percezione delirante è l'avere 2 tratti, il 1°, che è comprensibile, va dall'oggetto all'occhio, e qui va tutto bene, il 2° tratto va dall'oggetto percepito al significato abnorme, ed è quello incomprensibile sia dal punto di vista logico sia affettivo. Quali caratteristiche ha questo significato abnorme? Intanto colpisce molto il sogg. in ambiti vitali per la sua identità o esistenza (es. della paz che vede una foglia bianca e 'capisce' che l'indomani c'è la fine del mondo: qs potrebbe spingere a uccidersi ed uccidere i propri cari) -questa percezione ha il significato della rivelazione- il punto che il Sims non chiarisce bene è che qs fenomeno è tanto alieno dal nostro modo di pensare che facciamo fatica a concettualizzarlo. Non si tratta -come suggerisce il Sims- di una associazione di idee, non c'è nessun collegamento, è tutto dentro la percezione: sono i bastoncini che portano il significato dell'infedeltà, ed è qs il problema. Nel Tatarelli (testo di psichiatria) c'è l'esempio di Rilke che vede il torso d'Apollo al Louvre, ed un paz che vede un quadro nell'anticamera del thp e succedono coso mooolto diverse: Rilke capisce di dover cambiare vita il paz invece costruisce una credenza altamente patologica.

Il vissuto è autoriferito, ed ha un significato d'importanza vitale ed è sconvolgente.

(Le altre due forme sono i ricordi e l'atmosfera delirante, che RM lascia da far da soli)

Schneider aveva fatto della percezione delirante il marchio, l'essenza del delirio primario, che è a sua volta il marchio della schizofrenia. Schneider quindi aveva fatto della PERCEZIONE DELIRANTE uno dei cardini della diagnosi di schizofrenia. V. capitolo della prof. Di Ceglie sul libretto verde, dove si fa vedere come qs concetto di schizofrenia viene da lontano e come la th di Schneider si inserisca sul filone iniziato da Kräpelin e Bleuler.

Intanto il primo a usare il termine schizo è Bleuler, Kräpelin usava il termine 'dementia praecox' perché fa una descrizione piatta del sintomo, per nulla psicologica, era un

'rozzo psichiatra' tutt'altro che aperto alla th psicoanalitica. La sua erano osservazioni cliniche terra terra. Nel suo ospedale vede gente giovane che nel giro di poco tempo diventa demente come vecchi di 60 anni, da qui il nome, e la sua chiave di lettura della schizo è centrata sul deterioramento: per lui esiste una causa organica sconosciuta che brucia il cervello dei giovani.

Individua 3 tipi di schizo, in auge anche adesso

- schizo paranoide (in cui prevale il delirio)

- ebefrenica (fatta soprattutto di sintomi negativi)

- catatonica (forma che si esprime nel comportamento, il paz si blocca, poi si sblocca e fa cose stranissime)

La diagnosi di Kräpelin è basata sul decorso, cioè si può fare soltanto a posteriori: 'se uno diventa demente è demente'.. non molto utile. Qui si inserisce il contributo di Bleuler, che aveva frequentazione dei testi di Freud, e che apre un discorso più psicologico -si può dire che fonda la psichiatria dinamica- ed elabora un concetto psicologico della schizo criticando Kräpelin perché

A) non ha molto valore una diagnosi fatta solo sugli esiti, occorre trovare indicatori prima.

B) non possiamo equiparare il demente, che ha una degenerazione in tutti i distretti cognitivi, con lo schizofrenico, che ha problemi a macchia di leopardo

Bleuler sviluppa un suo modello che si basa sulla distinzione di sintomi primari e secondari. I sintomi non sono tutti sullo stesso piano: uno sta all'origine, ed è il DISTURBO DELLE ASSOCIAZIONI = si sconvolgono i 'treni associativi' normali della persona perché vi si incuneano complessi irrisolti che li fanno deragliare per una causa biologica sconosciuta.

Qs è il sintomo primario e quando questo è avvenuto (cioè secondariamente) il paz elabora dei deliri che tappano e riparano la falla nella progressione associativa.

Quindi per Bleuler il delirio è secondario, mentre primarie sono le allucinazioni e questa è la spiegazione patogenetica che lui dà della schizofrenia.

Poi distingue tra sintomi

a) fondamentali, le famose 4 A: disturbo delle Associazioni

Ambivalenza

Autismo

Appiattimento affettivo

b) secondari = il resto

quindi per lui il delirio è assolutamente marginale. Possiamo dire che Bleuler ci aiuta a capire qualcosa dell'area negativa della schizofrenia, mentre Schneider fa capire qlcs dell'area positiva, quella che scatena il delirio.

Mettiamo sotto lo stesso ombrello del termine "schizo" paz delirante come di John Nash e la ragazzetta con autismo ed appiattimento emotivo disorganizzata, che si guarda attorno spersa, cioè fenomeni centrati sull'aspetto organizzativo iperstrutturato e fenomeni centrati sull'aspetto disorganizzativo.

Bleuler è il grande teorico dell'area negativa: disorganizzazione appiattimento emotivo, autismo e Schneider invece è il grande teorico del delirio.

Il termine autismo è un altro neologismo, come schizofrenia, inventata da Bleuler, e viene dal mondo della psicoanalisi: Bleuler aveva in mente l'autoerotismo, stato narcisistico primario nel quale secondo Freud il bambino viveva in una bolla, come dimostratasi assolutamente non vera. Qs è il modello che Bleuler assume e postula che

lo schizo faccia una regressione a qs stato indifferenziato vivendo preda dei sui deliri e fantasie.

Non lo chiama autoerotismo per differenziarsi da Freud, che non gliel'ha mai perdonata.

È comunque una iniezione di psicologia nella psichiatria. L'autismo ha preso un'altra strada, indicando l'autismo infantile che non c'entra niente: Canner?, allievo di Freud e trova 16 casi di autismo infantile e lo chiama così.

Ora invece di autismo nella schizofrenia non parla più nessuno, il DSM l'ha bandito perché non è oggettivabile. Questo lo potremmo chiamare autismo secondario al diventare schizofrenico.

Ognuno di qs autori ha lasciato una traccia: Bleuler scodella anche il concetto di vulnerabilità.

nel DSM ritroviamo tutti e tre questi grandi:

Bleuler lo ritroviamo nella disorganizzazione dell'eloquio e nell'appiattimento emotivo (non nel 'rallentamento, che appartiene alla depressione!) sono 3 dei 5 sintomi del criterio A della schizofrenia, cioè l'area negativa.

Schneider lo troviamo in delirio e allucinazioni e soprattutto quando vien detto che ci sono deliri e allucinazioni che valgono doppio (sintomi di primo rango)

Kräpelin lo troviamo nel criterio dell'ambito sintomatico che fa riferimento allo sviluppo dell'incompetenza (= non funzionamento) sociale. Il percorso classico della schiz è l'appassimento della rete sociale, che può essere legato all'area negativa ma anche a quella positiva: ci si isola perché ci si appiattisce oppure perché si delira.

Qs tre criteri devono essere coperti tutti e tre, altrimenti non si fa diagnosi.

Schneider parla anche di sintomi di "Primo Rango"

(Elogio di Minkwoski e di quel che ha scritto.) idea anche di Minkowski è che la schizofrenia sia un vuoto, un deficit, cui il paz tenta di supplire creando deliri, così almeno sa chi è.

Invece secondo Schneider la schiz è lo sviluppo di un mondo, di una credenza a parte non condivisibile, tipo escrescenza.

Però qs modello non funziona tanto (hanno messo delle persone ecc.. -non x l'esame..-)

Note a margine di 'A Beautiful Mind': Nash non aveva allucinazioni visive, questa è una trovata geniale del regista per rende la situazione chiara allo spettatore (in realtà aveva le canoniche allucinazione uditive).

La depersonalizzazione è un argomento importante per l'esame, alla D. "può portare al delirio?" la risposta è sì, ma non è automatico che lo faccia.

PERCEZIONE DELIRANTE

Schneider definisce la percezione delirante come un meccanismo formale, un modo di funzionamento della mente tipico del delirio primario. Qs la th di Schneider 1945-55, che nel tempo è stata messa a dura prova: all'epoca era rivoluzionaria perché gli psichiatri di allora (come troppo spesso anche ql di oggi), ragionano sul delirio elencando i contenuti, invece Schneider vuole fare un passo in più. La diagnosi di delirio non si può fare solo in base ai contenuti e Schneider ambiva a trovare uno strumento che riguardasse la forma (c'è qlcs sul Sims cap. I -pag.17 verde) forma=esperienza, contenuto=ciò che riempie l'esperienza. Ricordare i bastoncini: in ql caso è chiaro che la follia sta nella forma.

L'dea che "laddove c'è l'idea delirante c'è un delirio primario" ha avuto un destino travagliato: molti clinici fine '900 la mettono in discussione, ed in effetti non è obbligatorio che ci sia idea delirante nella schiz, se non c'è la diagnosi si fa per i contenuti. Però se c'è percezione delirante allora c'è schizofrenia, cioè la PD è un sintomo patognomonico della schizofrenia.

Negli ultimi anni del 900 molti clinici hanno cominciato a rilevare come fosse possibile ritrovare la percezione delirante anche nel disturbo bipolare, cioè nella vecchia psicosi maniaco-depressiva. Quindi si è affermata l'idea che la percezione delirante "PD" non è più da considerarsi specifica della schizofrenia, bensì delle psicosi funzionali, ampliandosi quindi la sua specificità, ma restando del tutto intatta la sua forza come indicatore. RM preferisce che si faccia una definizione sufficientemente ristretta della PD tanto che qs possa continuare a essere correlata solo alla schizofrenia.

Uno studio OMS ha dimostrato che la schizofrenia è rintracciabile con percentuali simili in tutte le culture (in barba agli antropologi degli anni '60 che sostenevano che fosse una malattia del mondo capitalista e non esistesse nel Borneo o consimilia) e addirittura con sintomi abbastanza simili a dispetto delle diversità culturali.

Ricapitolando: Kräpelin/dementia praecox, Bleuler/dist delle associazioni;

1) Kräpelin usa gli occhiali dell'osservazione psichiatrica 'grossolana'<sic>, l'osservazione dei comportamenti, e vede come criterio diagnostico il progressivo deterioramento (criterio nosodromico) delle funzioni mentali;

2) Bleuler usa gli occhiali più sofisticati della psicoanalisi, della psicologia psicoanalitica, e cerca di costruire una spiegazione psicologica di come si sviluppa la schizo nella mente umana, di quali sono i vari processi;

3) Schneider usa degli occhiali molto pragmatici e in un'ottica molto empirica, in tempi in cui la statistica ancora non c'era, dice "sulla base della mia esperienza (grande) io dico che tutte le volte che ci troviamo davanti a qs elenco di sintomi di primo rango:

- percezioni deliranti;

- allucinazioni uditive -voci dialoganti;

- esperienze di influenzamento.

siamo quasi sicuramente nell'ambito della schizofrenia": cioè, non fa una teoria come ambiva a fare Bleuler, ma elabora uno strumento pratico (anche Kräpelin si riferiva ad un modello, quello organico). Volendo si può dire che anticipa l'ottica ateoretica del DSM.

A Domanda RM risponde: Anche se non si sa bene quali siano, è assodato che la schizofrenia abbia anche cause organiche, e qs è riconosciuto anche dalla psichiatria psicodinamica (e comunque il fatto che le malattie mentali rispondano ai farmaci è prova sufficiente). Assodato questo ci si può domandare qual è il momento in cui compare il primo sintomo psicologico della schiz.

I-                   vedo un paz che delira e sente le voci

II- stabilisco che qs voci sono una strategia di compenso messa in atto contro la dissociazione, cioè perdita delle associazioni,(x sapere se c'è disturbo delle associazioni si verifica la continuità o meno dell'attenzione su certe sequenze di stimoli e se il paz ha delle prestazioni cognitive più basse)

III- posso pensare che sotto tutto qs c'è un dato biologico 'x'

Sono piani che scattano in momenti differenti: c'è una magagna biologica sconosciuto, che produce sintomi psicologici, dei quali ci possiamo chiedere se tutto finisce lì o se c'è qlcs altro che li a sua volta li scatena, e che è più vicino alla causa biologica. Esiste il 'modello dei sintomi base' che misura la vulnerabilità alla schizo, per es. hanno scoperto che gli schizofrenici hanno parenti con disturbi delle associazioni più dei sani.

Torniamo a Schneider e al suo pragmatismo: l'elenco dei sintomi di cui sopra si chiama 'elenco dei sintomi di primo rango schneideriani' (ingl: first rank symptoms) ed è composto da 3 gruppi. Premessa: sono chiamati sintomi, ma sono più che altro descrizioni di esperienze, non di comportamenti, ma di vissuti del paz




1. ambito allucinatorio, (solo alcune allucinazione uditive):

a) voci dialoganti

b) voci commentanti

c) eco del pensiero: quando penso alla lista della spesa sento qualcuno che la dice ad alta voce. L'esperienza quindi è che i miei pensieri sono totalmente scoperti davanti a tutti

parlano spesso in terza persona del paziente e sembrano venire dall'esterno o interno (secondo alcuni una che spiegazione è che i paz non riconoscono come proprio il loro linguaggio interno- la 'voce della coscienza' che tutti abbiamo e che non ci inquieta se lo riconosciamo come nostro) - vedi cap. Sims dist.percez

2. ambito della percezione delirante - già trattato

3. ambito riguarda le esperienze di influenzamento o di passività, dette così perché sono fuori controllo, nel senso che il paz fa esperienza dei suoi pensieri, sentimenti, gesti-comportamenti ecc come se fossero prodotti da qualcun altro (fusione), e quindi viene meno la vitale certezza che i confini della nostra mente sono assolutamente sigillati, che è una delle basi del nostro funzionamento. Ma Schneider dice questo funzionamento non c'è sempre stato, ad un certo punto dell'evoluzione si forma, ma non è innato. Tausk dice una genialata: "il rivelatore che il bambino ha raggiunto qs sigillatura del suo pensiero è la bugia!". Secondo Freud qs sigillatura non è innata perché le parole che il bambino usa sono ql dei suoi genitori. Nella schizofrenia si romperebbe la sigillatura, infatti si chiama anche 'disturbi dei confini dell'Io'.

Altre cause della schizo? Mentre la depressione correla con vissuti di perdita la schizo correla con insulti e ferite narcisistiche, con grave delusione amorosa; in qs situazione una membrana un po' traballante si sfascia, ma non è che si sfasci completamente. Per esempio se uno dice "qualcuno mi mette in testa dei pensieri" vuol dire che i confini li ha, al punto da sentirli violati.

Un paz racconta che ha vissuto l'inserzione di pensiero (contrario del furto di pensiero) ma qs fatto "era legato alla difficoltà di stabilire i confini della mia attività psichica -è uno che non ha studiato- io attribuivo all'esterno dei fenomeni che producevo io in un fenomeno da liberazione dei centri posteriori -aveva un'idea tutta sua dell'anatomia- e attribuivo erroneamente a qlcn altro": qs è una buona elaborazione dell'accaduto. (es. dell'ingegnere elettronico in Turchia,

che con uno sfioramento sente che gli arriva il pensiero dell'altra persona, e 'scopre' la telepatia).

Il nucleo di qs esperienza di passività è la perdita del senso di appartenenza a sé.

Altro esempio: Pessotto. Nella cui descrizione troviamo l'atmosfera delirante.

Tutto il resto, tutti gli altri sintomi sono di secondo rango (le allucinazioni visive.)

E qs è molto moderno <sic>, infatti il DSM adesso cita sintomi, tipo deliri bizzarri, che da soli bastano per la diagnosi, e son quelli di Schneider. RM a D risponde: "non le saprei dire perché 2 voci dialoganti sono più specifiche della schizofrenia di 1 sola, anche se posso pensare alla lacerazione che possono produrre, tipo Pessotto tirato in mezzo tra bene e male, la madonna e il diavolo".

Quindi adesso si parla di atmosfera delirante...

È un'altra delle vie principali-secondo Schneider (percezione, intuizione, atmosfera, ricordo) alla schizofrenia, ed è una situazione, un insieme di esperienze. In tedesco (studiata da Jaspers) si chiama Wahnstimmung2 ed ha sinonimi -umore delirante,.

Nel caso di Pessotto non parliamo di schizo -perché non è durato 6 mesi, non di delirium -perché ql è solo perdita di riferimenti spazio-temporali, senza costruzioni psicotiche come il delirio, possiamo parlare di atmosfera delirante.

(By the way, dato tragico: il tempo che passa in media, nella realtà, tra l'episodio di scompenso psicotico e l'accesso ai servizi è di 1 anno! Questo tempo è lunghissimo anche tenendo conto che le tappe da passare sono tante: prima il sogg comincia ad accorgersi che succede qlcs di strano, poi cerca di compensarsi, poi il problema traspare nel suo comportamento, poi la famiglia comincia ad accorgersene, poi si decide a chiedere aiuto al medico di base, da ultimo arriva ai servizi chiaro che il tutto si sveltirebbe se il paz o la famiglia riconoscesse le prime avvisaglie )

Quel che va fatto nei casi come ql di Pessotto è creare un'alleanza terapeutica col paz in modo che nel caso della probabile recidiva si faccia subito vivo col thp, e anche con i famigliari, in modo che se non lo fa lui si facciano sentire loro al volo, e occorre informare di quali sono le avvisaglie: disturbi del sonno importanti, per es. 2-3 notti in bianco di fila. Presi all'inizio ce la si cava con poche gocce o due pastiglie, senza rischiare di ammazzarsi e senza necessità di ricovero.

(qualcuno dice che in qualche ospedale gli schizo vedono solo il neurologo, ma qs non va bene per niente; RM spiega che a volte i neurologi 'sconfinano' con la connivenza dei paz ai quali sembra più grave andare dallo psichiatra che da loro)

La Wahnstimmung è UNA delle strade di accesso alla psicosi che ha 4 possibili uscite:

1. il paz recupera la lucidità = guarigione

2. inizia la schizofrenia = schizo

3. inizia un disturbo bipolare = psicosi affettiva

4. il sogg. pur di uscirne si suicida = passaggio all'atto.

La Wahnstimmung è uno stato transitorio (pochi giorni) perché è un caos totale assolutamente invivibile! Il paz non riesce 'a starci' e per di uscirne sviluppa un delirio, che quindi ha una valenza compensatoria (sono in un'atmosfera terribile che mette in pericolo la mia mente, quindi trovo una razionalizzazione purchessia per salvarmi, e alla mal parata, se 'non ce la fa ad impazzire stabilmente' si ammazza.

La Wahnstimmung è una d epersonalizzazione estrema.

WAHNSTIMMUNG & DEPERSONALIZZAZIONE

Abbiamo detto ieri che la condizione di atmosfera delirante è una condizione di passaggio in cui non si può stare, ed ha 4 vie d'uscita: guarigione, accesso a una delle due principali psicosi, e passaggio all'atto.

Un paz di Jaspers racconta qlcs di simile: "tutto era diverso da prima." esperienza che non esclusiva della W., è comune anche alla depersonalizzazione o derealizzazione, in cui il ns corpo o ambiente risulta estraneo.

"un passante aveva uno sguardo un po' strano, penetrante, forse era un detective" e qui comincia la parte problematica; fosse stato limitato alla prima parte, si sarebbe potuto semplicemente rassicurare, col seguito bisogna drizzare le orecchie.

"poi passò un cane che pareva ipnotizzato" qs è ancora più vicina al delirio "sembrava di gomma, come se fosse mosso da un meccanismo" qui l'interpretatività è un pezzo avanti: il sogg, si sta staccando dalla realtà e anche se dice sempre "come se", il delirio si sta costruendo.

"la gente faceva rumore con gli ombrelli, come se essi contenessero delle macchine, stava per succedere qualcosa" ecco che il "come se" viene meno e il delirio prende corpo.

"deve succedere qualcosa" un'altra caratteristica della W. è la convinzione che debba succedere qlcs di tremendo, l'apocalisse.

"Il mondo si trasforma, comincia una nuova era, gli uomini sono mischiate, sembrano comparse" anche in Pessotto c'era qlcs di simile. Questo percorso inizia come una derealizzazione che potrebbe essere innocua, poi però comincia ad alludere a una interpretatività persecutoria e all'attesa di qlcs di drammatico.

Paz di Callieri che non sa "più se la penna è la penna, perché pensa che ci possa essere un altro significato, per esempio attraverso il volto delle persone io capisco che il mondo è venuto fuori dal mio sacco (?), tutto ciò deve avere un senso" qs è un punto importante: nella Wahnstimmung parallelamente alla perdita del significato delle cose, c'è la necessità di trovarne uno nuovo (il delirio).

Il delirio è una credenza che ha valore solo per quel soggetto e non c'è neanche solidarietà tra un delirante e l'altro. Ecco perché è difficile il rapporto umano con lo schizofrenico, perché non ha più i significati condivisi delle cose. La credenza è assolutamente idiosincrasica. E il ritrovare sconvolto tutto quello che davamo per certo e sicuro non permette di concentrarsi su altro.

Normalmente il thp non vede la Wahnstimmung, perché il paz arriva da lui solo più tardi.

Il paz è terrorizzato dallo sgretolamento della realtà, quindi ha bisogno di essere capito e rassicurato, il TSO da questo punto di vista è un assoluto fallimento.

Possiamo intendere la W. come una sorta di porta su un'altra realtà, sulla quale non si può sostare a lungo.

"La follia fa paura perché si arriva a se stessi. Per tutta la vita uno crede di conoscere il valore delle cose, nella follia va persa la certezza, sappiamo cos'è una sedia, ma se improvvisamente non avete più qs certezze e scoprite che vi sedete sopra un immenso vuoto, tutto diventa spaventoso" (R. Polanski). Polanski descrive meglio di chiunque la schizofrenia, v. "Repulsion" e "L'inquilino del terzo piano".

Possiamo anche dire che esiste un mondo normale condiviso, dove una sedia è una sedia, poi esiste una situazione in cui le cose cambiano significato, e pian piano si acquisisce una nuova logica, fornita dal delirio, di interpretare il mondo.

Molti psichiatri che credono che il delirio sia come una escrescenza da togliere, invece in ql modo si scompensano le persone. Non è nemmeno detto che si possa guarire dal delirio parlandone, il che però allevia le sofferenze del paz.

(es. della tizia che ogni tanto scagliava un vaso da fiori in strada dal 4.piano, e smette qs agiti con l'inizio della psicoterapia)

-pezzo della crepa di Repulsion, atmosfera delirante, lavori in corso-

La W. si osserva raramente per vari motivi.

1. per osservarla bisogna conoscerla, il che è raro - nel DSM non se ne parla

2. difficile da raccontare da parte del paz perché, come dice un paz: "Mancano le analogie nell'esperienza comune per qs cose che io ho percepito con l'occhio spirituale" (Il caso del Presidente Schreber).

3. il paz può essere troppo invaso da stimoli: anche Pessotto, che fa un bellissimo racconto, lo riesce a fare soltanto dopo.

4. il paz è knocked out dall'esperienza, o è in attesa di quel che sente accadrà

5. il paz teme di non essere creduto

Un'altra W. si legge in La Metamorfosi in Kafka

Conrad descrive 5 stadi (non necessariamente in rigida successione temporale) di sviluppo del delirio (parla del soldato Reiner):

- trema (dal linguaggio teatrale:è lo stato d'animo dell'attore che sta per entrare in scena = paura) "nulla è più come prima,sta per succedere qlcs"

- apofania3 = rivelazione, scoperta: il soldato R. 'capisce' che lo stanno mettendo alla prova per vedere se è un vero uomo: affiora una paura di identità sessuale.

- anastrophé4 = la sensazione che tutto questo riguardi lui "tua res agitur". E non ce la si fa a defilarsi: è una situazione angosciosissima (anche da qui nasce il passaggio all'atto!) Paz:"siamo saputi tutti nei minimi dettagli, non sfugge nulla al setaccio"

- consolidamento = sarebbe il lavoro di costruzione del delirio

- residuo = quello che resta dopo il consolidamento, che Conrad fa coincidere con l'autismo.

Il Sims mette i sintomi di primo rango nel capitolo successivo, son da fare benissimo!

Passiamo ai 'DISTURBI DEL SE'', con i quali si fa riferimento a un concetto che Jaspers chiama consapevolezza del sé e di cui individua 4 forme, perciò avremo diversi disturbi:

1. disturbi dell'attività del sé

2. " unità

3. " identità

4. " confini (sono ql di cui abbiamo parlato, cioè tra i sintomi di primo rango, l'esperienza di passività e influenzamento)

L' Attività del Sé -o dell'Io,visto che non ci limitiamo alla psicanalisi- riguarda il fatto che tutte le volte che intraprendiamo un'azione abbiamo il senso che siamo noi, non un altro a compiere il fatto. (mentre nell'esperienza di influenzamento non sono io, ma è un altro che mi fa pensare)

L' Unità è quella consapevolezza per cui io nella mia vita mi sento sempre una stessa persona, un tutt'uno (consapevolezza che può andare in crisi nell'autoscopia, fenomeno del doppio, MPD).

L' Identità consiste nel fatto che io sono sempre la stessa persona. Siamo abituati a dare per scontate delle cose che non lo sono. Qs sensazione si mantiene dentro di noi come un filo rosso nonostante grossolani cambiamenti (tipo invecchiamento). Quando viene meno? Negli stati di possessione (a RM non interessano), near death experience, uso di sostanze.

DEPERSONALIZZAZONE

Sims dice che è una alterazione della coscienza di sé; siamo coscienti dell'ambiente esterno, ma l'essere umano sa riflettere anche su se stesso: anche gli animali, per la verità.

Esperienza del prof i cui pensieri hanno cominciato a correre: l'accelerazione di pensiero è solo un'accelerazione di pensiero, la depersonalizzazione sta in come tu la vivi: per es. il maniacale ha un'accelerazione di pensiero ma la cosa non lo turba, anzi, è del tutto egosintonica.

Le cose che ci sono familiari diventano estranee e il paz non le riconosce più (tipo anche jamais vu e déjà vu).



L'esperienza di depersonalizzazione può essere sia normale che patologica, dominata da un senso di 'come se' e infatti per descriverla si ricorre a delle metafore; c'è anche negli attacchi di panico, nell'aura epilettica, all'esordio della schizofrenia, nella depressione, nell'ansia di tipo fobico e può preludere alla Wahnstimmung.

1. È un disturbo soggettivo dell'esperienza della coscienza di sé

2. esperienza di un cambiamento che si caratterizza per il senso di stranezza o di irrealtà

3. è sempre sgradevole.

4.il paz ha un preciso insight, anzi proprio per definizione è un disturbo dell'autocoscienza.

La Derealizzazione è la stessa cosa, ma applicata al mondo esterno

Es: suo paz che è andato in Grecia con gli amici, che si incanala, dopo depersonalizzazione di ca.3 settimane, sul versante depressivo, e l'unico collegamento con la realtà era il ritmo: non riusciva a pensare alla musica, ma solo fare bene l'azione

di suonare la chitarra. Qs episodio, in una persona che poi ha retto bene, è un campanello d'allarme per la struttura complessiva.

Su cento ricoveri in SPDC (?) il TSO sono il 4%.

A D: risponde:" 'Illusione' si definisce come completamento immaginativi di una percezione, quindi comunque lo diciate va bene. es tipico di illusione: la sera poso la giacca, poi vado in bagno e quando esco ci vedo la sagoma di una persona.

DESTINO DIAGNOSTICO DELL'ISTERIA sul Lingiardi.

L'isteria era considerata causata da un danno neurologico per come si presentava: cecità, paralisi, ecc.. tra questi c'era 'la Grande Isteria', molto simile ad una crisi epilettica, solo che nell'epilessia c'è perdita totale di coscienza. Oggi se ne vedono pochissime, ma ai tempi Freud era andato a studiarla da Charcot che era un neurologo, non uno psichiatra. Ma Charcot sapeva che non c'era danno neurologico, perché già lui si divertiva a 'passare' i sintomi da una isterica all'altra, e soprattutto perché non era coerente con le conoscenze anatomiche già belle avanzate.

Cosa è successo dell'isteria R: non è affatto scomparsa, ha solo imboccato nuovi canali espressivi.e non è più solo femminile. Il DSM non parla di isteria perché il termine è troppo legato alla psicoanalisi.

Va a finire nel disturbo SOMATOFORME, insieme alle somatizzazioni gastriche, intestinali. che una volta si sarebbe detto da conversione. Altra categoria in cui è confluita sono i disturbi dissociativi, e cioè:

dist. dissociativo d'identità,

dist. dissociativo da depersonalizzazione,

fuga dissociativa e

amnesia dissociativa.

E va a finire anche nel disturbo istrionico di P', in asse 2, nel 'cluster drammatico' B.

L'attribuzione ai diversi disturbi viene fatta in base alle diverse coloriture, a seconda cioè che prevalga l'aspetto di somatizzazione, di dissociazione o quello più strutturato (P', asse II) di teatralità e manipolazione.

BORDERLINE

Ogni tanto aal'esame capita la domanda sulla distinzione tra organizzazione Borderline di Personalità-BPO e disturbo Borderline di Personalità-BPD (se non la si sa RM frigge.)

L'Organizzazione è un costrutto sovraordinato, più ampio, che comprende altri disturbi di P'. Quali? Quasi tutti tranne 2 (v. cap.14 del Lingiardi), e stanno in ordine diverso che nel DMS, perché Kernberg li divide per livelli di gravità su un continuum che va da:

*Organizzazione Border bassa =basso funzionamento =più vicina alla psicosi =più grave;

*BPO alta =più vicina alla nevrosi =meno grave.

Per Kernberg un narcisista di P' funziona meglio del Border perché il narcisismo funziona da collante della P', mentre il Border è a rischio continuo di frammentazione. **A chi aveva risposto 'il n. funziona meglio perché usa meccanismi di difesa non primitivi' ne approfitta x dire che il cap sui meccanismi di difesa va saputo, anche se non a memoria.e apre parentesi x chiarire equivoco che trova agli esami: non è che per il fatto stesso di usare un meccanismo di difesa primitivo, come per es. l'identificazione proiettiva, uno è psicotico, potrebbe anche essere normale, il discrimine è nella quantità: una persona normale tende ad usare meccanismo più evoluti, uno psicotico userà di più, diciamo ' più massicciamente' quelli primitivi. Non esistono meccanismi il cui uso di per sé indichi patologia.

Lo schizotipico è sicuramente più vicino alla schizofrenia di un dist. narcisistico o ossessivo compulsivo. Vedere bene lo schema del Lingiardi**

D: la differenza tra identificazione proiettiva e proiezione. RM cita pag.146 del Lingiardi.

Il delirio si fonda prevalentemente sulla proiezione: se un paz mi dice: "dottore, lei tutte le notti viene a casa mia a mettere in disordine le mie carte" io penso che lui proietti su di me aspetti persecutori intrusivi suoi. Invece l'identificazione proiettiva sul Lingiardi è più comprensibile dall'esempio che dalla definizione.

L'identificazione proiettiva è più complicata della proiezione: un paz ha un affetto e lo appiccica al thp: "lei dottore ce l'ha con me", ma qs non sta sulla superficie, va a saldarsi ad un aspetto che il thp realmente ha, e il thp non si accorge neanche che gli è stato proiettato qlcs di non suo, perché qs si salda a qlcs di suo, e mette radici.

Es. il paz dice qlcs, e dopo un po' il thp si sente pieno di rabbia e in seguito realizza che solitamente lui non funziona così nei confronti dei paz e capisce che è 'roba' del paz.

Nella proiezione è coinvolta una sola persona, nell'id. proiett. ne sono coinvolte 2, il paz proietta il thp si identifica. I border sono bravissimi a 'beccare' il tasto giusto da premere per far andare fuori dai gangheri i thp, che ha una reazione non più da professionista (che chiamano 'contro identificazione proiettiva').

I Border lo fanno di più perché non hanno una identità consolidata, fanno così per cercare di creare una realtà che lo confermi. Il border ha subito traumi importanti che non ha potuto elaborare e di cui quindi si trascina gli effetti disorganizzanti; basta chiedere agli operatori per sapere che prendersi cura di un border è una fatica immane. Qui si innesta la tendenza a ripetere le esperienze. Per uscirne il border dovrebbe cominciare a prendere coscienza del trauma subito e placare quindi tutte le sue rivendicazioni, ma anche, purtroppo, le sue speranze, perché nel suo buttarsi al collo del primo operatore che è carino con lui c'è sostanzialmente la speranza che la sua situazione possa cambiare. Cominciare ad elaborare il lutto vuol dire entrare in depressione e capita che il border che migliora si suicidi. Il tasso dei suicidi tra i border non guariti è del 9% (RM dice lo chiede spesso all'esame) e RM non è d'accordo che lo facciano a scopo dimostrativo, pensa che i gesti auto lesivi vadano presi molto sul serio, e gli pare che parlare di scopo dimostrativo sia uno sminuirne l'importanza.

D: si usa lo psicodramma? R:C'è Antonio Andreoli,(qs non c'entra con l'esame) primario a Ginevra ha messo su un servizio fatto così: l'aspirante suicida, che normalmente arriva al pronto soccorso, si chiede consulenza psichiatrica e poi esce, al max con l'indicazione di trovarsi un thp. Invece in qs ospedale vengono trattenuti tutti almeno 2 o 3 gg, vedono lo psichiatra, consulenza di psicothp, si fanno incontri con le famiglie (da noi normalmente i suicidari vengono rimessi in piedi e mandati a casa) e poi vengono avviati ad un percorso ambulatoriale di psicothp e anche di psicodramma. Confrontando 1.000 paz che hanno seguito qs iter e 1.000 che hanno seguito ql standard si è visto che le recidive sono mooolto di meno. In effetti un tentato suicidio è anche una grande occasione di vedere un problema che fino a ql momento non si sapeva che ci fosse, però bisogna coglierla! La tentazione forte dei familiari invece è di chiudere in gran fretta perché la cosa è troppo pesante da sopportare: non è questione di intelligenza, ma piuttosto una preclusione affettiva - e se capitassero a noi non è così certo che faremmo qlcs di diverso.

Tornando ai borderline,su di loro c'è un sacco di letteratura, che tradizionalmente è stata appannaggio della psic. psicodinamica.

Persino l'ateoreticità del DSM si arrende: "Sforzi disperati di abbandonare l'abbandono reale o immaginario": ma come 'oggettiviamo' l'immaginarietà dell' abbandono???

I modelli classici che studiano il border sono quelli di Kernberg e Kohut, e quelli più recenti (2000) son ql di Fonagy e il modello biopsicodinamico di Paris, che cerca di integrare i tre ambiti da cui derivano tutte le patologie e cerca anche di spiegare come qs ambiti possono interagire. Paris dice che si arriva alla malattia da tanti punti diversi: problema dalla nascita, che poi incoccia in qualche problema sociale e qlc problema psicologico. Insomma, 3 diverse vulnerabilità possono combinarsi con pesi diversi, in momenti diversi, è la somma che conta. È l'idea che aveva avuto Freud parlando di 'serie complementare'. Nessuno dei 3 è determinante in modo assoluto. Il modello di Kernberg presuppone che alcuni neonati nascano con una dotazione di aggressività eccessiva.

Altro modello è quello di Marsha Linehan, cognitivista: lei ha alle spalle comportamenti suicidari e ha sperimentato sulla sua pelle i problemi del border. Ha in mente un modello, ma soprattutto vuole dare uno strumento per intervenire specificamente sul paziente border autolesionista (non di altro tipo): la thp dialettico-comportamentale, che prende in carico il paz. sia con thp individuale che di gruppo. La Linehan standardizza la thp, secondo la tendenza dei cognitivisti (in qs aspetto gli psicoanalisti sono sempre stati mooolto carenti) e per prima ha dimostrato con i dati alla mano che la metodica funziona. Allo stato attuale esiste una collaborazione per cui il paz grave viene preso in carico prima dai cognitivisti e poi magari si fa una psicoanalisi.

La Linehan ha sempre litigato molto con Kernberg, ma hanno anche molto in comune.

In Italia c'è Liotti, che è un comportamentale che ha preso anche molto da Bowlby e Fonagy, che applica il modello della Linehan, limitatamente all'ambito dei border autolesionisti per cui è stato creato.

Linehan pensa che il problema principale del border sia la costante invalidazione delle emozioni da parte dell'ambiente in cui il soggetto cresce, e che quindi sia necessario aiutarlo a riconoscere e dare un nome ai suoi sentimenti (v. 'Ragazze interrotte). (a D risponde che non c'entra con l'alessitimia perché non è che il border non sappia esprimere i sentimenti, proprio non sa cosa sta provando).

Non c'entra con l'interpretazione, perché Kohut, Fonagy e i cognitivisti sono contrari alle interpretazioni, ma anche gli altri, e Kernberg è rimasto solo a dire che occorre fare un intervento interpretativo precoce, tutti gli altri si sono accorti che il border è invece estremamente intollerante in qs senso, e questo ha senso, perché quando dici a uno sconvolto emotivamente, che ha trovato come valvola di sfogo il tagliarsi ma non riesce a mentalizzare la cosa, "ah tu lo fai perché così e cosà" ql si incazza "Ma come? sto male e tu non solo non mi aiuti, ma stai lì a rompermi le scatole colle tue cavolate?!?" .e tra l'altro tutti, ma proprio TUTTI ql che si tagliano dicono che dopo stanno benissimo. L'interpretazione presuppone che ci sia una parte osservante che riesce a seguire il filo e mentalizzare, invece l'ascoltare manca nel border. Il modello di Gabbard si chiama 'psichothp su misura': suggerisce di tagliare l'abito addosso al paz: non gli puoi ficcar su ql tagliato da Freud per le isteriche!

La thp della Linehan usa anche lo Zen, nel senso che nelle sedute la Mindfullness viene ricercata anche con ql tipo di meditazione trascendentale.

Fonagy e Target (pr.Targé) pensano che le patologie borderline abbiano molto a che fare con un difetto della 'funzione riflessiva' con cui si intende la capacità, che hanno gli esseri umani di pensare la loro attività mentale, cioè di riflettere sul pensiero che ho fatto, cosa da cui dipende per es. tutta l'attività filosofica umana.

Compare intorno ai 4 anni ed è influenzata dal contesto in cui il bambino cresce, che può essere più o meno stimolante. (l'esperimento degli Smarties chiarisce se il bambino sa fare questa elaborazione. Si mostra una scatola di smarties ad un bambino A, gli si fa vedere che invece contiene matite e gli si chiede cosa risponderebbe un altro bambino B se gli si chiedesse cosa contiene la scatola: se A risponde che B dice smarties, B ha sviluppato la funzione riflessiva, se risponde che B dice smarties non l'ha ancora sviluppata).

Equivale a dire che gli esseri umani sanno sviluppare una TOM (=teoria della mente), cioè sappiamo immaginare come pensano gli altri, avendo riflettuto su come funziona la nostra mente. Qs capacità non esplode all'improvviso, ma ci sono dei precursori:

secondo il modello di Fonagy il bambino prima di sviluppare la funzione riflessiva sperimenta la realtà secondo una modalità duale: da una parte usa il modo dell'

1) equivalenza psichica, per cui tutto ciò che fa parte della sua realtà psichica esista anche nel mondo esterno (= nella mia realtà psichica è che ci sono le matite, quindi ci sono matite per tutti) - e dall'altra usa anche il modo del

2) far finta 'facciamo che siamo 2 cow boy, secondo il quale, come in una dissociazione, non c'è alcun rapporto tra al realtà esterna condivisa e la realtà psichica.

Questi due funzionamenti, dell'equivalenza e del far finta, necessitano di un contesto di attaccamento sicuro possono integrarsi correttamente e svilupparsi ad una certa età in una TOM cioè in una mentalizzazione, in una funzione riflessiva adeguata.

In altre parole la funzione riflessiva permette di comprendere i pensieri, gli atteggiamenti e i comportamenti altrui come dipendenti dai fattori psichici soggettivi altrui, che non necessariamente corrispondono alla realtà, e permette di differenziare tra realtà oggettiva e realtà soggettiva.

Per raggiungere l'integrazione tra equivalenza e far finta il bambino ha bisogno di 3 cose:

- di AVERE dei suoi pensieri e sentimenti

- che qs suoi pensieri e sentimenti siano COMPRESI da una mamma (la prima immagine che il b ha di sé è ql che vede negli occhi della mamma - mamma che quindi deve essere disponibile: una mamma depressa o che delira intensamente o che sta vivendo un lutto drammatico, può compromettere il processo). (tipo il rispecchiamento di Kohut)

- e poi devono esserci una cornice con degli adulti a fornire il senso della realtà, che trasmettano i PARAMETRI della REALTA' - che non siano 2 schizofrenici.

L'area di tipo borderline nasce dall'assenza di questa situazione, se i ruoli sono compromessi o confusi (l'abuso sessuale è anche questo: il b non riesce a concettualizzare il sesso -il che non significa che non provi delle sensazioni- il b parla la lingua della tenerezza, l'adulto parla la lingua del sesso l'adulto sa cosa sta facendo, il b no)

Una scarsa funzione riflessiva spiegherebbe l'incapacità di regolazione nell'espressione dei sentimenti, da cui il frequente ricorso a difese di acting, la difficoltà a gestire le relazioni intime e l'assenza di un Sé coeso: che idea di sé può aver rimandato al bambino un care giver che è anche abusatore???

Dal punto di vista del b il padre e la madre abusanti sono anche le persone di cui ha bisogno per sopravvivere.

I soggetti border insomma non hanno una immagine di sé che li sostenga e sono invasi da tutti i problemi/scorie degli abusi subiti.







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